cat

ESCARRE:
Une escarre est une lésion tissulaire le plus souvent d'origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. L'apparition d'une escarre est favorisée par une immobilisation prolongée, l'altération de l'état général et les troubles vasomoteurs.

Chez les patients très affaiblis, la constitution d'escarres peut intervenir malgré des soins de nursing de grande qualité. Le traitement sera adapté en fonction du stade de l'escarre et du pronostic vital.

ULCERATION MALIGNE:
Rupture de l'intégrité épidermique par infiltration des cellules malignes (tumeur primitive, métastase ou infiltration néoplasique des tissus sous-iacents).

SOINS D'ESCARRES ÉVALUATION DE L'ETAT CUTANÉ

ULCÉRATIONS MALIGNES

PEAU INTACTE

ESCARRE CONSTITUÉE

PRIVILÉGIER LA PREVENTION
- Eviter les traumatismes
- Surveiller les points de pression
- Veiller à l'équilibre nutritionnel et à l'hydratation
- Mobiliser avec douceur
- Réaliser les soins d'hygiène régulièrement
- Chercher avec le patient une position confortable (matelas préventif)
- Effleurer avec des produits émolients
- Pas de massages, de pétrissages ni d'alternance chaud froid
- Réévaluer et surveiller l'état cutané au moins deux fois par jour

GUÉRISON ENVISAGEABLE DE L'ESCARRE

- Protocole de soins d'escarres habituel
- Mesures de confort
- Réévaluation régulière du pronostic

GUÉRISON NON ENVISAGEABLE DE L'ESCARRE: PRIVILÉGIER LE CONFORT

- Prévenir la douleur
- Laver au savon de Marseille
- Traiter l'odeur
- Proscrire les détersions agressives
- Choisir des produits non adhérents: hydrocolloldes, alginates
- Discuter les réfections systématiques des pansements (1 à 2 fois par semaine)
- Chercher une position confortable avec le patient. Discuter les mobilisations systématiques.
- Mise en décharge de la lésion (matelas préventifs, mousses...).
- Ne pas utiliser de bouées.

ALTÉRATION DE L'IMAGE CORPORELLE
- Artifices cosmétiques
- Masquer les cavités avec pansements mousse ou latex
- Prothèses adaptées (sein)
- Chirurgie plastique
- Soutien psychologique si nécessaire

ULCÉRATIONS SALES
-Détersion avec pansements sacharidés, hydrocolloïdes, hydrogel

EXSUDATS IMPORTANTS
- Sac de stomie pédiatrique
- Lavage au savon de Marseille
- Rincage à la douchette
- Pansements très absorbants: charbon

PRURIT
- Allergènes dans pansements ou médicaments utilisés ?
- Utiliser des AINS ou des stéroïdes locaux

TRAITEMENT

ESCARRES

ULCÉRATIONS MALIGNES

DOULEUR

Au moment du soin: changement de technique, antalgiques ou prémédication anesthésique Permanente: cf. fiche douleur

ODEURS

Flagyl IV sur la plaie ou pansements au charbon. Les odeurs désagréables peuvent être liées à l'utilisation des hydrocolloïdes ou à une surinfection (anaérobie): changer le pansement et/ou utiliser du métronidazole

HÉMORRAGIES

Alginates, pansements hémostatiques

Radiothérapie ou embolisation

EXSUDATS IMPOR TANTS

Pansements hydrocellulaires, alginates ou pansements au charbon

Sac de stomie pédiatrique, stéroïdes locaux, pansements très absorbants: charbon

MESURES DE SOUTIEN

OBJECTIFS DE SOINS

Les soins sont prescrits et réalisés prioritairement dans une démarche de confort:
Prévention des soins douloureux, choix de produits non adhérents,
Importance du regard des soignants: miroir pour le malade

La survenue d'une escarre ou d'une ulcération maligne peut être difficile à vivre chez une personne en fin de vie: altération de l'image de soi et de l'intégrité du corps, mort d'une partie du corps.
Les soins seront réalisés avec tact et délicatesse
Un soutien pourra être proposé au patient ou à sa famille, par l'équipe soignante, un psychologue ou un sophrologue

PREVENTION DES SOINS DOULOUREUX

Pansements, ponctions, mobilisations

Patient ne recevant pas de morphine:
5 à 10 mg de morphine immédiate SC ou PO 45 à 60 mn avant les soins.

Patient déjà sous morphine:
Bolus de 10% de la dose journalière.
Ajuster les doses en fonction de la réévaluation de la douleur.

Ou bien:

Xylogel° sur les plaies 20 mn avant les soins. Pansements hydrocolloïdes ou compresses vaselinées.
Hypnovel°: commencer par 0.5 à 1 mg SC. Augmenter mg/mg jusqu'à sédation
Crème EMLA° avant les ponctions (AMM en pediatrie)

Références bibliographiques

- L'escarre et sa prise en charge, B.Barois, D. Colin, S.Dejobert. Ed. Frison Roche 1995
- Précis pratique de Gériatrie, M Arcand et R. Hébert. Ed INC 1987
- Guide pratique de soins palliatifs, Claud Regnard, Jo Hockley, J.M. Lassaunière. Edité par la SPAHD
- Le malade en fin de vie et le médecin généraliste, J.M. Gomas. Edité par Upjohn
- Manuel des soins palliatifs, sous la direction de M.L.Lamau. Ed. Dunod Paris 1996

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Soins palliatifs et agitation

Définitions

Troubles du comportement secondaires à des perturbations organiques ou psychiques sévères:

En soins palliatifs, l'agitation fait partie des situations urgentes à prendre en compte car elle représente un danger potentiel pour le patient et est anxiogène pour la famille et les soignants.

Elle peut compromettre un maintien au domicile qui au départ était désiré par le patient et son entourage.

Dans la majorité des situations, l'agitation est liée à l'apparition d'un état confusionnel en relation avec un syndrome organique, métabolique ou iatrogène.

C'est l'analyse des éléments associés qui permettra une orientation diagnostique.

Analyse diagnostique

Le syndrome confusionnel

Altération des fonctions cognitives, troubles de la vigilance, désorientation temporo-spatiale, perturbation du cycle nycthéméral ( avec agitations nocturnes), hallucinations, fausses reconnaissances, amnésie.

Raptus anxieux avec sidération des capacités réactionnelles

réaction aigüe suite à une modification des facteurs environnementaux
aggravation d'un état anxieux prééxistant
épisode intercurrent dans le cadre d'une dépression mélancolique

Décompensation délirante ( analyse des antécédents psychopathologiques)

accés maniaque avec agitation psycho-motice au premier plan

état délirant avec phénomènes hallucinatoires et dissociatifs au premier plan

Analyse étiologique

Cette analyse concerne surtout la recherche de la cause de survenue d'un syndrome confusionnel :

Cause médicale

métastase cérébrale

épilepsie

douleur aigüe, en particulier recherche d'un fécalome, globe urinaire

insuffisance respiratoire ou circulatoire, anémie

processus infectieux avec hyperthermie

troubles métaboliques : hypoglycémie, hypercalcémie, hyponatrémie, hyperkalièmie

insuffisance hépatique ou rénale

Cause iatrogène

complicationdes chimiothérapie

surdosage médicamenteux : psychotropes, morphiniques, corticoïdes

syndrome de sevrage ( morphine, benzodiazépines)

Prise en charge thérapeutique

Rester calme et être rassurant
Gestion de l'environnement

luminosité de la chambre
éviter la multiplication des intervenants
mise à distance provisoire de l'entourage affectif

Eviter d'emblée de corriger l'agitation par un sédatif qui peut majorer la confusion

Dans le cadre d'une complication d'un syndrome organique métabolique ou iatrogène :

traitement de la cause en posant l'indication d'examens complémentaires en fonction du rapport bénéfice / pénibilité pour le patient

Dans le cadre d'une agitation d'origine psychique, utilisation en fonction du tableau clinique :

soit d'une benzodiazépine IM ( Tranxène°)
soit d'un neuroleptique

Tercian ° ( agitation anxieuse)
Loxapax° IM ou en gouttes (agitation maniaque)
Haldol° IM ouo SC ( agitation délirante)

Références bibliographiques

- Mémento pratique des soins continus. Edition tabloïd communication
- Le malade en fin de vie et le médecin généraliste, J.M. Gomas. Edité par Upjohn

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Soins palliatifs et soins de bouche

Définitions

Soin primordial

tant pour le confort du patient, que de l'entourage.

Une bouche saine est essentielle pour l'alimentation, I'adaptation des prothèses dentaires, mais aussi pour les échanges affectifs et la communication à préserver chaque fois que possible jusqu'à la fin de la vie.

L'évaluation est quotidienne
La prévention est essentielle
L'antalqie est incontournable

PRECAUTIONS
L'intrusion du doigt ou d'un objet peut-être vécue comme une violence et en terme juridique est assimilée à un viol.
Ce soin nécessite beaucoup d'attention, de douceur et de respect.
L'autorisation du patient sera recherchée systématiquement.

EXAMEN CLINIQUE INDISPENSABLE:

- Lèvres, gencives, salive, langue, muqueuses, dents, prothèses dentaires ou non.
- Evaluer la sensation de soif ou pas.

La fréquence des soins est variable selon le contexte.
Au moins quatre fois par jour.
Il ne faut pas hésiter à impliquer la famille ou l'entourage.

RÉALISATION DU SOIN

- Soins de bouche si possible au doigt ganté ou compresses sur batonnet. Eviter la pince qui peut blesser.

PREVENTION

· Veiller à une bonne hydratation:

· Boissons préférées

· Eaux gélifiées si fausses routes

· Brossage des dents

· Soins dentaires au besoin

· Soins de bouche réguliers (eau bicarbonatée 14%o) Ne pas utiliser de produits irritants.

· Humidifications répétées, qui peuvent être pratiquées par l'entourage:

· Brumisateur d'eau minérale

· Humidifier l'air ambiant

· Sucer des glaçons aromatisés

BOUCHE DOULOUREUSE

Antalgie locale:

- Xylocaine- gel° 1/2 cac à la demande et 1/2 h avant les repas.
- 1 g Aspegic° dans l'eau en gargarisme
- Nifluril° gel gingival

Antalgiques par voie générale:

- En suivant les trois paliers de l'OMS (cf plaquette douleur).
- Ne pas hésiter à prescrire de la morphine.

BOUCHE SÈCHE

Etiologies

Déshydratation
Médicaments
Respiration bouche ouverte
Radiothérapie
Mauvaise hygiène

Prévention

Mesures d'hygiène
Soins de bouche

Traitement étiologique si possible, sinon symptomatique

Mesures d'hygiène
Hydratation
Humidification, brumisations
Fruits frais (ananas)
Glaçons aromatisés
Sulfarlem S25°
Salive artificielle (Artisial°, Syaline°...)

MYCOSE

Signes Cliniques

Rougeur
Langue chargée
Ulcération
Muguet

Prévention

Mesures d'hygiène
Hydratation
Soins de bouche et des prothèses

Traitement

Triflucan° 50 à 100 mg/j (suspension buvable)
Bains de bouche très fréquents (4 à 10 fois/jour):

Eau bicarbonatée 14 %o
+/- Mycostatine°
+/- XylocaïneM) à 1%

Stabilité des préparations inférieure a 3 jours !

BOUCHE SALE, CROUTES ET DEPOTS

Prévention
Traitement

Vaseline liquide + quelques gouttes aromatiques (alcool de menthe, citron...)
Vaseline/eau oxygénée 10 % lvolume pour 3 volumes de sérum physiologique. Application au doigt puis rincer
Betadine° jaune diluée à 50%
Coca Cola petites quantités
Ananas frais

BOUCHE ULCÉRÉE OU APHTES
(toujours associée à une bouche douloureuse)

Etiologies

Mauvaise hygiène
Post radiothérapie ou chimiothérapie
Aphtose, herpès

Prévention
Traitement

Ulcar° sachet dilué dans eau ou directement sur les lésions
Pyralvex° (sur une lésion unique)
Flagyl° 0.5 à 1.5 g/j
Orbenine° 1 à 2 g/j
Aciclovir° 1 g/j

ODEURS

Etiologies

Dépôts purulents,
hémorragiques,
abcès dentaires...

Traitement

Préparation à base de métronidazole en gargarisme ou application locale
Soins dentaires
Métronidazole par voie générale 0.5 à 1.5 g/j

Références bibliographiques

- Guide pratique de soins palliatifs, Claud Regnard, Jo Hockley, J.M. Lassaunière. Edité par la SPAHD
- La bouche sèche en soins palliatifs. G. Zelger. Infokara n° 39, sept 95
- Traitement de la douleur buccale. S. Kirkham European journal of palliative care Vol 7 n°1
- Manuel des soins palliatifs, sous la direction de M.L. Lamau. Ed. Dunod Paris 1996
- Les complications buccales en phase tenninale: évaluation d'une nouvelle conception des soins. C. Herbreteau, Mémoire DIU de soins palliatifs, Nantes 2000
- Le congrès de l'EAPC à Paris. C.H. Rapin. Infokara n° 20, déc 90, page 14

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Soins palliatifs et anxiété

Définitions

Réaction normale ou pathologique, aiguë ou chronique, face à un danger réel ou symbolique, exprimant une difficulté d'élaboration psychique se traduisant par des manifestations somatiques et / ou comportementales

MANIFESTATIONS POUVANT FAIRE ÉVOQUER UN ÉTAT ANXIEUX

Manifestations neurovégétatives:

palpitations, sensations de constriction, d'oppression, sueurs, vertiges, bourdonnements d'oreilles, tremblements, dyspnée, pollakiurie, modification du transit intestinal (diarrhée), céphalées, nausées

Difficulté à appréhender rationnellement Ia situation, incapacité à se concentrer, inhibition psychomotrice, troubles de la mémoire,rumination mentale, sentiment de perte de contrôle
Insomnie sévère (plutôt d'endormissement)
Attitude de repli, refus de communication,
confusion
Irritabilité, agitation, hypervigilance

ANALYSE ÉTIOLOGIQUE DES ÉTATS ANXIEUX

Rechercher systématiquement une cause somatique:

embolie pulmonaire
hypoglycémie, troubles métaboliques
hyperthyroïdie
contexte algique...

Rechercher systématiquement une cause iatrogène:

effets secondaires des corticoïdes
problème du sevrage lié à l'hospitalisation
non prise en compte d'un traitement psychotrope pris en ambulatoire .
sevrage tabagique, voire alcoolique
sevrage morphinique

Rechercher une cause environnementale:

changement de lieu, d'équipe
perte des repères

L'ANXIÉTÉ: SYMPTOME PSYCHIQUE

Crise d 'angoisse aiguë ou subaiguë

Réaction aiguë de stress qui dure de quelques heures à quelques jours
En général réactionnelle à un événement (conflit avec les soignants, avec l'entourage affectif, peur par rapport à une échéance thérapeutique, des examens complémentaires, peur de la mort).

Etat anxieux:

persistance de manifestations anxieuses préexistantes depuis au moins deux semaines:

correspondant à un trouble de l'adapation. En effet l'anxiété est le principal trouble signifiant une difficulté transitoire (entre deux à six mois) de faire face à une réalité nouvelle (la maladie somatique)
correspondant à la décompensation d'antécédents psychopathologiques:

anxiété généralisée,
attaque de panique,
menace phobique etc...

Enfin, I'état anxieux peut être le préalable à l'installation d'un syndrome dépressif dont le diagnostic n'est pas toujours clair à établir du fait de l'existence d'un ralentissement psychomoteur consécutif à l'atteinte organique.

Le diagnostic d'état dépressif doit surtout s'appuyer sur la perte de la vie relationnelle, des sentiments inappropriés de culpabilité, d'autoaccusation, d' impuissance, d' incurabilité.

OBJECTIFS DE SOINS

Recherche étiologique
Ecouter, décripter, reconnaître ou favoriser l'expression de l'anxiété du patient
Si besoin, instaurer un traitement

Dans tous les cas mettre en place un étayage relationnel

Favoriser l'expression des affects du patient
Aider au repérage des événements ou facteurs déclenchant ou majorant l'anxiété
Proposer une présence régulière (famille, entourage) en dehors des actes de soins techniques
Mettre en place des techniques de relaxation
Proposer des entretiens psychothérapeutiques de soutien.

Abord thérapeutique

Les therapeutiques psychotropes

Les anxiolytiques:

en fonction de l'intensité de l'anxiété, un traitement anxiolytique peut être mis en place soit à la demande, soit de façon permanente. Dans ce cadre:
privilégier une benzodiazépine à demi-vie courte: Xanax°, Lexomil°, Hypnovel° (**)en milieu hospitalier
éviter d'utiliser une benzodiazépine à demi vie longue comme le Tranxène°
adapter progressivement le dosage afin de préserver l'état de conscience
en cas d'anxiété associée à une agitation psychomotrice, le Tercian° en soluté peut être utilisé à des doses progressivement croissantes (attention à l'effet sédatif)

Les antidépresseurs:

Certains antidépresseurs peuvent être utilisés en cas d'anxiété généralisée.
Si à l'anxiété est associée une insomnie, privilégier plutôt un antidépresseur sédatif type Athymil° 10mg, voire Laroxyl° 10 gttes.Evaluer les répercussions du traitement sur la qualité du sommeil et du réveil

(**) L'Hypnovel peut être obtenu auprés de la pharmacie de l'Hopital.

Références bibliographiques

- Mémento pratique des soins continus.Edition tabloïd communication
- Le malade en fin de vie et le médecin généraliste, J.M. Comas. Edité par Upjohn

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Soins palliatifs et encombrement

Définitions

Production anormale de sécrétions dont l'étiologie peut être multifactorielle et souvent intriquée et dont le retentissement est source d'angoisse et d'inconfort pour le patient et son entourage.

Le soulagement de l'encombrement en soins palliatifs

INFECTION RESPIRATOIRE

Antibiotiques
Oxygénothérapie en fonction des antécédents ( BPCO...)

Si expectoration possible:

Kiné respiratoire + + +
Position de drainage
Fluidifiants bronchiques PO ou aérosols
Aspiration parfois utile ponctuellement

INSUFFISANCE CARDIAQUE

Lasilix 60 mg IVL ou SC
Oxygénothérapie efficace: masque haute concentration ou lunettes

Si fréquence respiratoire supérieure ou égale à 25/mn: Morphine (cf Utilisation de morphine)

Traitement cardiaque spécifique si besoin.

EN FIN DE VIE

Si expectoration possible:

Kiné respiratoire.
Fluidifiants bronchiques PO ou aérosols

Si expectoration impossible:

Diminuer l'hydratation (500 cc/jour)
Ne pas prescrire de fluidifiants
Atropine ou Scopolamine 0,25 à 0,50 mg/4h en SC (ou IV continu) sans dépasser 2mg/j maxi, ou Scopoderm 1 patch ou plus tous les trois jours en rétro auriculaire. Effets secondaires: (bouche sèche, rétention urinaire, hallucinations)

Aspirations traumatisantes et souvent inutiles
Si polypnée:

Morphine (cf. Utilisation de morphine)

Si besoin: Antibiothérapie (cf. fiche Mode d'administration en SP)

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MESURES DE SOUTIEN

Rassurer informer et être rassurant pour le malade et son entourage, écoute, attention, présence et soins attentifs
Traitement anxiolytique si besoin:

Xanax 0,25 à 0,5 mg x 3/j

Hypnovel 0,5 à 1 mg/h ss-cut ou IV ( posologie de départ )

Tranxène 20 à 50 mg/j per os ou IV
Valium 5 mg SC 2 à 3 fois/j

Positionnement assis, demi assis ou position trois quart. Chercher avec le malade la position qui apportera le plus de bénéfice et de confort.
Kiné de drainage et d'éducation ventilatoire, humidification de l'air (air chauffé).
Prescriptions anticipées si possible

RÉÉVALUATION PLURIQUOTIDIENNE DU TRAITEMENT

UTILISATION DE LA MORPHINE

Morphine 5 à 10 mg / 4 heures en SC ou 10 à 20 mg per os par 24 heures ou 0.5 à lmg/h en IV à laSE.
si patient déjà sous morphine: augmenter de 30 à 50 % la dose de base (adapter la posologie chez la personne âgée, cachectique, insuffisante rénale respiratoire ou hépatique)

On s'attachera toujours à:

Evaluer la gêne ressentie par le patient
Rechercher et traiter la cause de l'encombrement
Soulager ce symptôme qui a des retentissements sur la qualité de vie du malade et de son entourage:

angoisse, peur d'étouffer, relation et communication perturbée...

Références bibliographiques

- Mémento pratique des soins continus. Edition tabloïd communication
- Guide pratique de soins palliatifs, Claud Regnard, Jo Hockley, J.M. Lassaunière. Edité par la SPAHD
- Le malade en fin de vie et le médecin généraliste, J.M. Gomas. Edité par Upjohn
- Manuel des soins palliatifs, sous la direction de M.L.Lamau. Ed. Dunod Paris 1996

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Soins palliatifs et douleur

QUELQUES REGLES D'OR

Il y a douleur à partir du moment où la personne I'exprime, et qu'elle peut être nommée
Ne pas évaluer une douleur, c'est la nier
Le mode d'expression d'une douleur est variable, différent et propre à chaque patient
L'objectif n'est pas d'atteindre 0/10 à l'E.V.A. mais un score acceptable par le patient

Principaux antalgiques paliers OMS

Posologie/24 H. Usuelle / Maxi

Rythme

Palier 1

Paracétamol	1,5 g à 4 g	4 - 6 h
A acétyl salicylique	2 à 6 g	4 - 6 h

Palier 2

Codéïne	100 à 300 mg	4 - 6 h
Dextropropoxyphène	180 à 325 mg	6 - 8 h
Tramadol	200 à 400 mg	6 - 8 h

Palier 3

Morphine immédiate

ACTISKENAN 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg	Pas de dose maximale	4 h
SEVREDOL 10 mg, 20 mg	Pas de dose maximale	4 h

Morphine retard

MOSCONTIN, SKENAN 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg	Pas de dose maximale	12 h
KAPANOL 20 mg, 50 mg, 100 mg	Pas de dose maximale	24 h

Hydromorphone

SOPHIDONE
4 mg, 8 mg,16 mg, 24 mg

Pas de dose maximale

12 h

Fentanyl

DUROGESIC
25 µg, 50 µg, 75 µg, 100 µg

Pas de dose maximale

72 h

Eviter l'Antagonisme
Ne jamais associer A et B

Dextropropoxyphène	DI ANTALVIC PROPOFAN
Codéïne	EFF CODEINE
Tramadol	TOPALGIC CONTRAMAL ZAMUDOL
Morphine	SEVREDOL ACTISKENAN SKENAN MOSCONTIN
Fentanyl	DUROGESIC
Hydromorphone	SOPHIDONE

Buprénorphine	TEMGESIC SUBUTEX
Nalbuphine	NUBAIN
Pentazocine	FORTAL

EQUIVALENCE ANTALGIQUE
En Morphine orale

6 gél. Dl ANTALViC
6 cp. EFFERALGAN CODEINE
2 gél. DICODIN
4 gél. TOPALGIC 50 mg
2 gél. SOPHIDONE 4mg
Morphine sous cutanée
Morphine I. Veineuse
25 µg/h DUROGESIC (3jours)

= 20 mg de morphine
= 30 mg "     "
= 40 mg "     "
= 40 mg "     "
= 60 mg "     "
= 1/2 dose     "
= 1/2,5 à 1/3 dose "
= 60 mg/jour   "

Nouveau tableau d'équivalence (2006)

Traitement de fond
Morphine		Fentanyl		Hydromorphone	Oxycodone
mg/24h		µg/24h	µg/h	mg/24h	mg/24h
Morphine chlorhydrate	Skénan, Moscontin	Fentanyl citrate	Durogésic	Sophidone	Oxycontin
IV, SC	orale LP	IV, SC	Patch transdermique	orale LP	orale LP
10	20 (=10mgx2)	200	12
20	40	400	12		20 (=10x2/j)
30	60	600	25	8 (4 mg x 2 / j)
40	80	800	25		40
50	100	1000	25
60	120	1200	50	16	60
70	140	1400	50
80	160	1600	50		80
90	180	1800	75	24

120	240	2200	100	32	120

150	300	3000	125	40	140
Etalon OR = morphine IV Ratio: morphine IV = SC = 50% poso orale Traitement de fond voie orale LP = 1 prise matin et soir Patch TD à changer tous les 3 j peau saine et glabre. Changement de site
Interdose
Morphine LI					Oxycodone
Morphine chlorhydrate	Actiskénan, Sévrédol				Oxynorm
IV, SC	orale LI				orale LI
1 pic douloureux = 1 interdose Interdose = 1/6 de la dose de fond ; en PCA : ID = bolus = 1/24 de la dose de fond ID toutes les 4 heures si douleurs ; en PCA : 3 bolus max/ heure si IV et 2 si SC Si ID ≥ 3 => augmenter la poso de fond ; si bolus régulierement répartis augmenter dose de fond PCA = antalgie controlée par le patient par l' utilisation de pompe a morphine

D'apres Dr David Guigou EMSP Hôpital Beaujon ; 2006

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PRINCIPES THERAPEUTIQUES

Demander au patient s'il a mal et le croire
Ecouter sa réponse et accepter ses choix prioritaires
Evaluer Ies variations de la douleur en s'aidant des échelle globales (Echelle Visuelle Analogique,Numérique...) ou comportementales Doloplus 2)
Traiter si possible la cause de la douleur
Evaluer rapidement l'efficacité; en cas d'échec augmenter la dose et/ou le rythme et/ou ajouter un co-analgésique et/ou envisager la rotation des opioïdes.
Prévenir et traiter les effets secondaires
Ne pas administrer de placebo
Réévaluer en fonction des besoins du patient

PRINCIPES DE L'O.M.S.

By the mouth: Voie orale de préférence
By the clock: Administration des antalgiques à rythme régulier
By the ladder: Respecter les 3 paliers

PRESCRIPTION ET ADAPTATION DES DOSES DE MORPHINE

Début: 0.5 à 1mg/kgl24 H Per os soit 30 mg matin et soir chez l'adulte moindre 10 mg x 2 chez la personne âgée, cachectique, insuffisante rénale ou hépatique)

Augmentation des doses: paliers de 30 à 50 % et réévaluation

Interdose:Les doses supplémentaires de morphine se réalise avec de la morphine à libération immédiate (Sevredol, Actiskenan): 1/10 à 1/6 de la dose totale des 24 H. Délai entre deux interdoses: 1 heure minimum A partir de deux doses supplémentaires: réadapter la dose des 24 H

EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE PREVENTION ET TRAITEMENT

Constipation (95 %) :Traiter systématiquement laxatifs osmotiques et / ou stimulants)

Nausées, vomissements (30%) cèdent en 5 à 7 j : PRIMPERAN, MOTILIUM, HALDOL, LARGACTIL

Somnolence (60 %) cède en 2 à 3 j sinon, diminuer la posologie

Cauchemars, Hallucinations, Confusions ne nécessitent pas l'arrêt de la morphine, mais le recours à l'HALDOL

Surdosage: myosis serré, myowlonies, hypersomnie, dépression respiratoire (FR < 8), sueurs profuses

Baisser les posologies de 20%
NARCAN 1/2 à 1 amp. IV lent ou SC est rarement nécessaire

CO-ANALGESIQUES

AINS / Corticoïdes

Antidépresseurs:

Laroxyl° 25 à 75 mg /j
Deroxat° 10 à 40 mg /j

Anxiolytiques de 1/2 vie courte

Antispasmodiques Debridat°

Myorelaxants

Anticonvulsivants:

Rivotril° 0.05 à 0.1 mg/kg/j le soir
Tegretol° 200 à 600 mg /j en 2 à 3 prises

2ème intention

Neurontin° 900 à 3600 mq/j en 3 prises

TABLEAUX CLINIQUES

Extension locale de la tumeur:

Inflammation

Compression nerveuse

Destruction nerveuse

· Compression viscérale (organes creux ou pleins)

· =>Corticoïdes

· =>Corticoïdes

· => AnticonvuIsivants
Antidépresseurs

· =>Corticoïdes
Antispasmodiques

Envahissement osseux

=>Radiothérapie / Chimiothérapie
=>Corticoïdes / AINS

PREVENTION DES SOINS DOULOUREUX

Pansements, ponctions, mobilisations:

Patient ne recevant pas de morphine:

5 à 10 mg de morphine irnmédiate SC ou PO 3/4 heure à 60 rnn avant les soins.
Xylocaïne locale: 5 à 10 ml ss cutanée

Patient déjà sous morphine:

Bolus de 10% de la dose journalière.

Ajuster les doses en fonction de la réévaluation de la douleur

Ou bien:

Xylogel° sur les plaies 20 mn avant les soins. Utiliser des pansements hydrocolloïdes ou des compresses vaselinées.
Hypnovel° à raison de 0.5 à 1 mg sous cutané. (poso de départ)
Crème EMLA° avant les ponctions (AMM en pédiatrie)

LES DIFFERENTS TYPES DE DOULEUR

Mécanisme

Caractéristiques

Traitement

Nociceptive

Excès de stimulation des récepteurs périphériques

Pesanteur, pincement, serrement

Paliers OMS +/- co-analgésiques

Mixte

Les deux

Associés

Neurogéne

Lésion des voies neurologiques

Brûlure, fourmillement, décharge électrique

Douleur Continue :
Antidépresseurs

Douleur Paroxystique :
Anticonvulsivants

Références bibliographiques

- Pratique du traitement de la douleur. Boureau, Doin 1988
- Le médecin, le patient, et sa douleur. Queneau, Masson 1993
- La douleur cancéreuse et son traitement. Hacpille, Frison Roche 1994
- Prise en charge de la douleur cancéreuse. Andem, Concours Médical 1996 : 34 ( suppl)
- Douleur, Bases fondamentales ... Brasseur, Maloine 1997
- Au CHRU : espace de diffusion sous Lotus Notes

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Ethique et soins de fin de vie

"Tant qu'il y aura de la maladie et de la souffrance, rien ne méritera d'être écrit de façon définitive..."

Définitions

Morale et Ethique sont étymologiquement identiques et concernent nos moeurs, nos habitudes et nos façons de vivre et d'agir.On peut cependant proposer la description suivante:

Morale: ensemble de règles, de normes, d'interdits, érigés pour éviter la violence avec la personne humaine et l'humanité comme finalités
Ethique : réflexion sur les conduites humaines, les comportements, les manières d'être et d'agir entre les hommes, c'est la visée d'une vie bonne dans le souci de soi, de l'autre, de la justice.

Il n'y a pas de règle pour trancher entre les règles d'où la nécessité d'une sagesse pratique liée au Jugement moral en situation (être en vérité)

Mots clés

Sédation: vis à vis de patients entrés en phase terminale, douloureux et d'autant plus angoissés qu'ils se sentent menacés d'asphyxie, le caractère spécialement éprouvant de leur état confronte à la prise de risque pouvant entraîner le décès.

Vérité "éthique", c'est ce qui est "bon" pour le malade. C'est le respect du malade dans ce qu'il souhaite entendre ou pas en fonction des mécanismes pyschologiques de défense dans une relation d'écoute et de communication authentique ("être en vérité")

Age: I'être humain a l'âge de son histoire. Tout patient est une personne, et une personne humaine n'a pas d'âge.

Temps: la maladie impose à l'être humain un changement dans la gestion du temps qui reste et du temps qui passe. Le temps de la maladie n'est pas un temps libre, c'est un temps subi, mais aussi un temps "dirigé". Le patient en phase terminale entreprend l'aventure d'avoir à situer le présent de sa maladie dans son histoire et dans l'histoire d'autrui. Il s'agira pour lui de découvrir comment habiter le présent dans ses nouvelles relations modifiées par la maladie.

Situation du présent de la maladie dans son histoire et celle d'autrui (temporalité de son histoire). Vivre le temps de l'instant c'est vivre le présent sans limite. Habiter le temps c'est créer en maintenant le désir.

POINTS DE REPERE

RECHERCHE DU SENS

DEMANDE D'EUTHANASIE

LES SOINS PALLIATIFS

Mort: la mort ne peut pas recevoir un sens en elle-même: son sens ou son non-sens dépend du sens ou du non-sens que l'on donne à la vie

Souffrance: la mort est inévitable, la souffrance est liée à cette séparation inéluctable.

La souffrance est propre à chaque individu. Elle ne peut donc être définie par autrui (entourage, soignant). La souffrance ne donne pas de sens à la vie, mais la manière de l 'accueillir ou de la partager n'est pas indifférente.

L'euthanasie se définit par tout comportement ou toute action suivi d'effets dont l'intention est de provoquer la mort d'une personne pour lui éviter ainsi des souffrances.

Toute demande exprime une souffrance et est à ce titre recevable (patient, famille, soignant...)

La demande est ambivalente, elle correspond le plus souvent de la part du patient, à une notion de perte d'estime de soi, à une fin de vie dénuée de valeur et à une dépendance d'autrui. Ces notions sont de I'ordre du jugement porté par le malade sur lui-même traduisant le doute sur la valeur de sa propre vie.

Accepter l'euthanasie, ce serait valider le sentiment du malade d'être déjà mort (symboliquement en le laissant croire à sa déchéance et à l'inutilité de sa vie) et qui serait confirmé par un comportement ou une action entraînant une mort biologique ne respectant pas la survenue d'une mort naturelle.

Refuser l'euthanasie, c'est reconnaître l'homme dans son identité, sa valeur, sa dignité, sa spiritualité. C'est le regarder comme son semblable dans la fragilité.

Les soins palliatifs sont des soins actifs s'intégrant dans une approche globale de la personne en phase évoluée ou terminale d'une maladie potentiellement mortelle. Ils prennent en compte la douleur physique et les autres symptomes ainsi que les dimensions psychologiques, sociales, morales, spirituelles.

Ils s'adressent au malade en tant que personne humaine et autour de lui, à sa famille et sa communauté, que ce soit à domicile ou en institution.

La formation et le soutien des soignants font partie intégrante de la démarche de soins palliatifs. Le malade est considéré comme un vivant et sa mort comme un processus normal. Ces soins ne hâtent ni ne retardent le décès. Leur but est de préverver la meilleure qualité de vie jusqu'à la mort.

Références bibliographiques

- Fondements philosophiques de l'éthique médicale, Suzanne Rameix, Ellipses
- Dieu - La Mort et le Temps, Ernrnanuel Lévinas, Biblio- Essais- Livre de poche- Grasset.
- Etudes sur l'humain et l'inhumain, Jacques Ricot, Pleins Feux PUF.
- Soi-même comme un autre, Paul Ricoeur, Essais- Points- Seuil

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Soins palliatifs et dyspnée

Définitions

Sensation pénible d'étouffement génératrice d'angoisse chez le patient et son entourage.
Expérience subjective dont la sévérité n'est pas forcément en lien avec la gravité de la pathologie sousjacente.

UTILISATION DE LA MORPHINE

Morphine 5 à 10 mg/4 heures en SC ou 10 à 20 mg per os par 24 heures ou 0.5 à lmg/h en IV à la SE.
si patient déjà sous morphine: augmenter de 30 à 50 % la dose de base

(adapter la posologie chez la personne âgée, cachectique, insuffisante rénale respiratoire ou hépatiqu

On s'attachera toujours à:

Evaluer la gêne ressentie par le patient
Rechercher et traiter la cause de la dyspnée

Le traitement est avant tout un soutien relationnel dont le but est d'adapter l'activité et l'entourage à la limitation progressive de l'autonomie (parler moins rapidement, se déplacer plus lentement, renoncer à certaines activités...). On conçoit toute la difficulté et la tristesse qui s'attache à de tels renoncements.

LE SOULAGEMENT DE LA DYSPNEE EN SOINS PALLIATIFS

DYSPNEE LENTEMENT PROGRESSIVE

Dans tous les cas: Corticoïdes:

· Solupred ou Cortancyl 0,5 à 1 mg/kg/j

· Solumédrol 80 mg/j ou plus IV, IM, ou SC
Selon les cas:

· 02 efficacité minime (mais souvent jugée importante par le patient)

· Morphine (cf. Utilisation de la morphine)

· Ponction pleurale si bénéfice attendu

· Antibiotiques

· Diurétiques

· Kiné de relaxation et d'éducation ventilation
Discuter tout traitement étiologique en fonction du bénéfice escompté

DYSPNÉE AGONIQUE

Diminuer l'encombrement

· Réduire l'hydratation (500 cc/jour)

· Atropine ou Scopolamine 0,25 à 0,50 mg/4h en SC (ou IV continu) sans dépasser 2mg/j maxi, ou Scopoderm 1 patch ou plus tous les trois jours en rétro auriculaire. Effets secondaires: (bouche sèche, rérention urinaire, hallucinations)

Diminuer la tachypnée

· Morphine (cf. Utilisation de la morphine)

Diminuer l'angoisse

· Valium 5 mg SC 2 à 3 fois par jour

· ou Hypnovel 0,5 mg à I mg en IVL ou ss-cut, puis relais en continu, adapté en fonction de I'efficacité, en débutant par 0,5 à 1 mg/h

· ou Tranxène IV 20 à 50 mg/24h IV

Aspirations traumatisantes et inutiles

DYSPNÉE ASPHYXIQUE FOUDROYANTE

Étiologies: hémorragie cataclysmique, obstruction tumorale

Prescriptions anticipées si possible

Soutien relationnel + anxiolytiques jusqu'à ce que le patient s'endorme

· si possible Hypnovel 5 mg dilué dans 10 cc de sérum physio en IV lente
Relai: Hypnovel 0,5 à 1 mg/h à la seringue électrique ou Valium ou tout autre sédatif

· Morphine 10 mg ou une interdose en IV
Relai: Morphine 1 mg/h ou plus à la seringue électrique

MESURES DE SOUTIEN

Rassurer informer et être rassurant pour le malade et son entourage : écoute, attention, présence et soins attentifs
Traitement anxiolytique si besoin:

Xanax 0,25 à 0,5 mg x 3/j
Hypnovel 0,5 à 1 mg/h ss-cut ou IV
Tranxène 20 à 50 mg/j per os ou IV
Valium 5 mg SC 2 à 3 fois/j

Positionnement assis, demi assis ou position trois quart. Chercher avec le malade la position qui apportera le plus de bénéfice et de confort
Kiné d'éducation ventilatoire et relaxation. Aération de la pièce
Prescriptions anticipées si possible

RÉÉVALUATION PLURIQUOTIDIENNE DU TRAITEMENT

Références bibliographiques

- Mémento pratique des soins continus. Edition . tabloïd communication
- Guide pratique de soins palliatifs. Claud Regnard, Jo Hockley, J. M. Lassaunière . Edité par la SPAHD
- Le malade en fin de vie et le médecin généraliste, J.M. Gomas. Edité par Upjohn
- Manuel des soins palliatifs, sous la direction de M.L. Lamau. Ed. Dunod Paris 1996

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Soins palliatifs et insomnie

Définitions

Dégradation du sommeil avec difficultés:

à trouver le sommeil (insomnie d'endormissement)
à maintenir le sommeil (sommeil fragmenté)
réveil précoce avec difficultés à se rendormir

Ces trois troubles peuvent coexister.

Il en résulte une réduction du temps de sommeil telle que la quantité de sommeil est en rupture par rapport aux habitudes du sujet et/ou est insuffisante pour permettre une bonne récupération.

ANALYSE SÉMIOLOGIQUE DU SYMPTOME

L 'analyse du symptôme insomnie est surtout basée sur l'interrogatoire et devra systématiquement rechercher :

le mode d'apparition: progressive ou brutale
le moment de perturbation du sommeil: début, milieu de nuit
l'existence de problèmes somatiques (en particulier phénomènes algiques)
une éventuelle cause iatrogène, en particulier + médicamenteuse
une modification récente de l'environnement j du patient
l'existence d'antécédents psychopathologiques
la présence de symptômes psychiques associés
la révélation d'un syndrome confusionnel débutant
Insomnie en rapport avec une problématique somatique ou iatrogène

QUATRE CAUSES DE L'INSOMNIE

Insomnie en rapport avec une problématique somatique ou iatrogène

douleur somatique
perfusions, médications,
corticoïdes ou diurétiques le soir.

Insomnie liée à la modification des facteurs environnementaux: peut être transitoire et plutôt de première partie de nuit

perte des repères en début d'hospitalisation
mode vie antérieure (heure du coucher, sieste)
éléments parasites de la structure institutionnelle (bruit, température ambiante, éclairage, chambre double...)

Insomnie en rapport avec l 'émergence d 'une problématique psychoréactionnelle à la maladie.
On distingue:

l'insomnie réactionnelle transitoire liée à l'annonce d'un événement traumatique: examen ou consultation prévu le lendemain
l'insomnie persistante

soit de la première partie de nuit avec ruminations caractérisant un état anxieux
soit de seconde partie de nuit avec réveil précoce caractérisant un état dépressif
soit difficultés d'endormissement avec réveil précoce traduisant un état anxiodépressif.

Insomnie en rapport avec la décompensation d 'une problématique psychiatrique sous jacente et antérieure à la maladie:

l'insomnie est souvent associée à d'autres signes rendant le diagnostic plus facile

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Amélioration du milieu:

réduire le bruit
améliorer le confort du lit
problème de la chambre double
problème de la surveillance médicale nocturne

Eviter les stimulants alimentaires
Prise en compte des causes iatrogènes

Amélioration de l'écoute en renforçant les équipes de nuit et en favorisant les techniques haptonomiques

Mettre en place un traitement médicamenteux en prenant en compte les éventuels effets secondaires (en particulier somnolence matinale qui risque de parasiter la vie relationnelle):

Hypnotiques:

Stilnox * (surtout insomnie d'endormissement)
Imovane* (insomnie de 2ème partie de nuit)

Anxiolytiques (surtout dans un contexte d'anxiété):

En première intention, une benzodiazépine: Xanax* Lexomil*...
Eventuellement si agitation psychomotrice Tercian* en soluté à des doses progressivement croissantes
si nécessaire Hypnovel de 22h à 6h I mg/h SC. Evaluer l'efficacité au bout de 20 mn à 1heure

Antidépresseurs (surtout dans un contexte anxio-dépressif).

Références bibliographiques

- Mémento pratique des soins continus. Edition . tabloïd communication
- Le malade en fin de vie et le médecin généraliste, J.M. Gomas. Edité par Upjohn

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