Derniére mise à jour 07/03/2001

Association de Formation pour la Santé Région Nantaise

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Fiches - guide soins palliatifs Présentation des structures nantaises de soins palliatifs

COMPTE- RENDU DE LA REUNION FMC DU 11 JANVIER 2001

ACCOMPAGNEMENT EN FIN DE VIE ET PRESENTATION DU RESEAU RESPAVIE

Intervenantes:

Dr Hélène CHEVALIER, Unité mobile de soins palliatifs du CHU de NANTES
Dr Coraline VIGNERAS, Unité fixe de soins palliatifs du CHU de Nantes

Animateurs : Catherine Deniaud, Anne Guillard et Françoise Oheix

• Evaluer la douleur
• Traitements de la douleur
• Modes d'administration
• Ordonnances
• Location de seringue électrique
• Prescription du nécessaire à perfusion sous cutanée
• Soins infirmiers pour perfusion dans site implantable
• Prescription du nécessaire à perfusion dans un site implantable
• Produits utilisables en perfusion sous cutanée
• Soluté
• Médicaments perfusables en sous cutané
• Médicaments utilisables uniquement en sous-cutanée discontinue
• Précautions d’emploi

 En moyenne, chaque médecin généraliste suit un à deux patients par an en soins palliatifs.

 A partir d’un cas clinique, nous avons essentiellement parlé de la prise en charge de la douleur et de
l’hydratation des patients en fin de vie.

        Mme H. a 73 ans, elle est suivie pour une démence d'Alzheimer depuis 6 ans.
 Ses deux filles qui habitent Nantes, aident leur père au maintien à domicile de Mme H. soutenues par une 
équipe d’infirmier(e)s et d’aide-soignant(e)s.
        Depuis une pneumopathie, liée à des fausses routes, qui avait nécessité une hospitalisation, le comportement 
de Mme H.  s’est beaucoup modifié, elle ne communique plus. Elle a perdu 5 kg, elle reste alitée dans une position en
chien de fusil, elle s’oppose aux soins et refuse souvent de s’alimenter. Sa peau est très fine et sa bouche est sèche.
         Mr H. est las, dort peu depuis deux à trois semaines. Désemparé, il se demande quel est le sens de tout cela, 
est alternativement agressif et triste. Une de ses filles propose une admission dans le service long séjour de l’hôpital. 
Mr H. s’y oppose et demande votre avis.

• 1° En tant que médecin généraliste, quels sont les moyens propres à votre fonction que vous mettez en place au domicile de Mr et Mme H.?
•  a) Au sujet de la nutrition et de l’hydratation?
•  b) Pour évaluer la douleur de Mme H. et son traitement?
• 2° Quelle démarche d’équipe organisez-vous pour accompagner Mr H. et ses filles?

1) Comment évaluer la douleur.

 L’échelle DOLOPLUS permet l’évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée. Cette échelle
est tout à fait utilisable chez la personne en fin de vie.

Un Item sans réponse n’est pas pris en compte. Si le score est supérieur à 5, on considère qu’il y a douleur
donc nécessité de traiter.

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2) Les traitements de la douleur.

• a) Les trois paliers:
• Palier 1: PARACETAMOL, A. ACETYLSALICYLIQUE
• Palier 2: CODEINE, DEXTROPROPOXYPHENE, TRAMADOL
• Palier 3: MORPHINIQUES
• Morphine immédiate: SEVREDOL, ACTISKENAN (molécules identiques)
• Morphine retard: MOSCONTIN, SKENAN, KAPANOL
• Hydromorphine: SOPHIDONE
• Fentanyl: DUROGESIC
• b) Quelques règles de prescription:
• Au palier 3, il n’y a pas de dose maximale, l'important étant la sédation de la douleur.
• Le choix de l’antalgique est dicté par sa galénique et son délai d’action.

Ex: Pas de Durogésic (Fentanyl) pour une douleur aiguë car sa pleine efficacité est obtenue en 10h et l’ajustement de sa posologie est difficile.
La rotation des antalgiques: deux morphiniques à dose équivalente n’ont pas forcément  la même efficacité chez un patient ; ainsi il est possible de passer, au sein d'un même palier antalgique, d'un opioïde à un autre, à doses équi-analgésiques en revenant si nécessaire au premier antalgique

Ex morphine puis sophidone puis durogesic puis morphine etc.....

Le but est d'éviter ou de limiter le risque d'accoutumance et de réduire la survenue des effets secondaire.

Deux raisons principales peuvent motiver le changement d'opioïdes:

- Des effets secondaires persistants après l'instauration du traitement ou apparaissant à distance du début de celui-ci
-Une antalgie insuffisante malgré l'augmentation de la posologie et la bonne observance du traitement.

• Se méfier des agonistes/antagonistes.

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3) Les modes d'administration

• Les patchs ne sont pas utilisables pour une douleur aiguë nécessitant un traitement efficace rapidement.
• Les voies sous-cutanées et intraveineuses sont utilisables et gérables à domicile:

En sous-cutanée, la perfusion se fait sur la ligne médio-claviculaire, trois doigts au-dessous de la clavicule avec une épicrânienne dirigée vers le bas et vers l’intérieur. Changer le site tous les 3 à 5 jours.

• Pour perfusion dans le site implantable, l’infirmière doit avoir reçu une formation spéciale.

a) Les ordonnances:

LOCATION DE SERINGUE ELECTRIQUE

 Je soussigné, Dr X. certifie que l’état de santé de Madame ... nécessite la location d’une seringue électrique 

en ambulatoire
pendant 3 semaines 
pour un site d’injection sous-cutanée (ou en intraveineux ou dans un site implantable)

    Le type de seringue électrique n’est pas indispensable à préciser, le pharmacien voit avec son grossiste habituel. En revanche, il est important de préciser le site d’injection.

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PRESCRITION DE MATERIEL POUR PERFUSION SOUS-CUTANEE 

 1- Flacon d’alcool modifié
 2- Coton hydrophile
 3- Une aiguille épicrânienne à ailette n°22 ; à renouveler tous les 3 jours
 4- Un film transparent type OPSITE ; à renouveler tous les 3 jours
 5- Une tubulure de perfusion ;  à renouveler tous les 3 jours
 6- Flacon de perfusion 500 ml à 1 l de sérum salé isotonique/24h
 7- Un dialaflow 2 (facultatif, NR, onéreux)
 8- Un rouleau de sparadrap
     QSP 15 JOURS

 Remarque: Il existe un set de pose sous-cutané comprenant compresses, essuie-mains, champ opératoire stérile, un robinet 3 voies avec prolongateur, 1 cathlon, 2 épicrâniennes, 1 bandelette adhésive, 1 Opsite   75 F le set -TIPS-

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SOINS INFIRMIERS POUR PERFUSION  DANS SITE IMPLANTABLE 

• Faire par IDE à domicile  sur site implantable tous les jours y compris le dimanche et jours fériés, une perfusion de 20h à 8h de sérum salé isotonique
• A la fin de la perfusion, rincer le site implantable avec 10cc de sérum physiologique et effectuer une pression active
• Changement de l’aiguille de Hüber tous les 5 jours
• Réfection du pansement tous les 5 jours ou plus si nécessaire

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MATERIEL POUR PERFUSION DANS SITE IMPLANTABLE 

•  1- Sérum salé isotonique ou Glucosé
•  2- Perfuseur (=tubulure)
•  3- Compresses stériles
•  4- Ampoules de sérum physiologique 10cc , 2/jour  (NR)
•  5- 1 set de pose pour chambre implantable avec aiguille de Hüber type 2 tous les 5 jours (TIPS 97,30F)
•  6- 1 bouchon Luer-Lolk/jour  (NR)
•  7- 1 flacon Alcool modifié
•  8- 1 rouleau type Hypafix 10cm
•  9- Location d’un pied et d’un panier à perfusion

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b) Les produits utilisables en perfusion sous-cutanée:

 Tous les médicaments qui passent en perfusion sous-cutanée peuvent passer en intraveineuse par une seringue
électrique. Il faut éviter de mélanger plus de trois produits dans la perfusion.

 - Soluté : Chlorure de Sodium à 9°/°° (1 l/ 24h maximum)
  Pas de Potassium ni de Glucosé

 - Médicaments perfusables en sous-cutané:

Morphine	Douleur
Solumedrol	Oedème tumoral
Primperan	Vomissements
Haldol	Hallucinations Vomissements
Largactil	Agitation Hoquet
Nozinan	Angoisse Agitation
Hypnovel Narcozep	Sédation en urgences
Scopolamine	Râles, Secrétions, Spasmes      (pharmacie centrale des hôpitaux)

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 - Médicaments utilisables uniquement en sous-cutanée discontinue:

Atropine	Râles Secrétions
Prostigmine	Constipation
Gardenal Rivotril	Convulsions
Amiklin Rocéphine	Infections

 -Précautions d’emploi:

Haldol ou Nozinan ne sont pas miscibles avec Solumédrol dans un petit volume 

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