Tiré
de JP MEYER (INRS Nancy) et (P.DYEVRE INRS Paris)
Clinique
Il ne s'agit pas initialement d'une asthénie, mais bien d'une fatigue,améliorée par le
repos.
Elle est localisée : aux
membres supérieurs, ce sont les muscles de la région cervico-brachiale, de la
coiffe des rotateurs et les muscles extenseurs de la main et des doigts qui
sont préférentiellement atteints.
Elle se traduit souvent par une sensation de lourdeur, d'inconfort ou
par des courbatures.
Elle peut s'accompagner si elle est importante d une diminution
des capacités fonctionnelles. Le tableau I présente la classification de
l'intensité et de la fréquence des épisodes de fatigue proposée par WETGAARD et
JANSEN.
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TABLEAU I
(d'après
WESTGAARD et JANSEN ) |
Cette fatigue n'est probablement qu'exceptionnellement un
motif de consultation en médecine générale ; elle sera plus facilement observée
par le médecin du travail plus à même d'apprécier les plaintes exprimées par un
salarié, voire plusieurs salariés d'un même atelier. Elle peut cependant être
retrouvée par l'interrogatoire devant un TMS avéré dont elle est un signe avant coureur.
Comme souligné plus haut, elle n'est pas une asthénie
réactionnelle ou de surmenage liée au stress, à l'hyperinvestissement
au travail, un conflit professionnel ou personnel, mais elle peut y contribuer,
certains participants à la réunion soulignant les liens entre psycho pathologie
du travail et TMS.
Traitement et prévention
La réduction de la contrainte est la méthode
préventive et thérapeutique de choix, mais cela reste le plus souvent du
domaine du médecin du travail. La limitation des charges, des fréquences
d'action, des postures extrêmes, l'adaptation dimensionnelle du poste de
travail et des durées de pauses suffisantes pour permettre la récupération et
la formation aux gestes les plus rationnels sont les moyens pour réduire
l'astreinte musculaire. Le contenu des pauses est discuté. Dans le cas de
maintien d'une position statique, les pauses doivent êtres actives et comporter
une mobilisation dynamique et des étirements des muscles (
muscles cervicaux dans le cas du travail sur écran). L'intérêt de
l'activité physique au cours des pauses dans le cas de taches à composante
essentiellement dynamique n'est pas démontré. Cependant, l'effet négatif de la
surcharge pondérale et du manque d'activité physique sur les TMS est prouvé.
Crampes
musculaires
Les crampes musculaires (crampe de l'écrivain, crampe du
télégraphiste...) font partie des pathologies
professionnelles les plus anciennes. Ces phénomènes sont fréquents chez
les sujets dont l'activité demande une grande précision ou, à l'inverse, chez
ceux qui effectuent des travaux lourds. L'altération de la commande motrice est
plus fréquente chez les sujets peu habitués à la tâche à réaliser et chez les
sujets stressés.
La crampe musculaire est interrompue par l'étirement du muscle, la récupération impose l'arrêt de l'activité.
La réduction de la contrainte physique du poste de travail est un
facteur de prévention indispensable. La
formation. l'apprentissage des gestes les plus
rationnels et un passage progressif au rythme de travail requis [33] sont des
compléments utiles à la réduction de l'astreinte.
Lésions musculaires
Les micro déchirures musculaires liées à des
contractions répétées ou trop longues siègent près de la zone de
jonction entre le muscle et le tendon. Le cycle douleur-contracture
entretient et aggrave les micro déchirures .
Les muscles ont des capacités de réparation importantes. Cependant,
dans le cas de lésions secondaires a des
micro traumatismes répétitifs, cette réparation n'est pas toujours complète. La
cicatrisation est constituée d'une zone
fibreuse fragilisée. La déchirure musculaire pouvant aller
jusqu' à la rupture musculaire partielle ou complète est une
complication rare des rnicro-traumatismes au cours de
l'activité professionnelle.
La clinique est avant tout symptomatique et se traduit par une douleur
vive en général très localisée. La douleur
est accentuée par la palpation et la compression de la zone lésée. La
contraction douloureuse du muscle, en particulier
lorsqu'elle est contrariée, est un signe de lésion. La diminution des
capacités de force dépend de l'étendue de la lésion. En
cas de déchirure musculaire importante, la douleur est accompagnée d'une impotence
fonctionnelle complète. Le
diagnostic est posé a
l'inspection.
Le développement des techniques ultrasonographiques
permet de localiser précisément l'atteinte et l'étendue de
la déchirure musculaire et l'éventuelle présence d'un hématome intramusculaire.
Comme pour la fatigue ou les crampes, la prévention repose sur la réduction des astreintes musculaires grâce à l'allégement de la contrainte liée à la tâche.
Le traitement de choix est le repos simple ou associe à la relaxation pendant une semaine. La mobilisation passive non douloureuse est indiquée après la phase aiguë; elle peut être accompagnée de massages progressifs. En cas de déchirure musculaire importante, la ponction de l'hématome accélère la guérison. Une indication chirurgicale est posée dans les cas exceptionnels de déchirure musculaire complète.
La
méconnaissance de la symptomatologie. la guérison
spontanée ou rapide de la majorité des tendinites ou leur caractère chronique
peuvent expliquer le faible nombre de tendinites reconnues. Au niveau du membre
supérieur, leurs localisations les plus fréquentes sont: l'épaule, le coude, le
poignet et la main. Elles peuvent évoluer sur un mode aigu ou chronique. En cas
de tendinite dont la symptomatologie est peu modifiée par la mobilisation une
douleur rapportée d'origine cervicale doit être recherchée
La figure 2 présente une classification clinique des tendinites
proposée par NIRSCHL . Selon ce derniers lorsque les
degrés 4 et 5 de la classification sont associes à
une évaluation subjective de la douleur égale ou supérieure à 5, il s'agit
d'une tendinite permanente (atteinte anatomique II ou III). Lorsque les degrés
6 et 7 sont atteints, le risque de rupture tendineuse partielle ou totale est
réel.
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Fig. 2 Classification
clinique des tendinites (d'après NIRSCHL)
Évaluation subjective de l'intensité de la
douleur (=E) |
Voir
aussi sur ce sujet le site SFTG Paris Nord
La stabilité de l'articulation gléno-humérale est principalement assurée par le système tendineux de la coiffe des rotateurs. Les tendinites de l'épaule sont courantes. Les ruptures partielles de la coiffe. sans signe clinique, sont retrouvées chez une personne sur deux au-delà de 50 ans . Ceci explique que l'origine professionnelle des lésions tendineuses de épaule est souvent difficile a démontrer.
Clinique
Les lésions touchent les structures tendineuses des muscles de la coiffe des rotateurs et les éléments péri-articulaires. L'épaule douloureuse aiguë, l'épaule douloureuse simple et l'épaule impotente constituent les trois tableaux cliniques généralement décrits.
L'épaule douloureuse aiguë d'apparition brutale se traduit par une impotence fonctionnelle complète de l'épaule. Les douleurs sont insomniantes et irradient vers le cou et le membre supérieur. Un état fébrile général peut accompagner cette péri-arthrite due à une bursite sous deltoïdienne ou plus rarement à une tendinite aiguë calcifiée.
L'épaule douloureuse simple
(Tableau
57) est caractérisée par une douleur isolée, centrée sur la région
de l'épaule. La douleur est modérée mais suffisamment invalidante pour gêner
les activités quotidiennes et a fortiori les activités professionnelles et
sportives. L'examen clinique explore la mobilité active et passive et les
mouvements contrariés. Il est complété par la palpation des zones d'insertions
tendineuses des sus et sous-épineux, du long biceps et du sous-scapulaire.
L'abduction passive du bras permet de distinguer deux formes cliniques
de l'épaule douloureuse simple.
Pathologie de la coiffe des rotateurs :
La première est une pathologie du sujet de moins de 40 ans actif qui se
plaint au cours de son travail. La mobilisation douloureuse, lors de la
première phase d'abduction (0 à 90°). correspond
à une tendinite par traction exagérée. La tendinite touche les muscles
postérieurs de la coiffe des rotateurs, en particulier les sus et sous-épineux.
Conflit sous-acromial
La deuxième forme clinique de l'épaule douloureuse simple est une pathologie
plus souvent rencontrée chez les sujets de plus de 40 ans qui décrivent
une douleur la nuit, lorsque l'épaule est en appui. Dans ce cas,
la douleur apparaît au cours d'une abduction prolongée au-delà de 90°. Elle est
plus marquée entre 140 et 180° d'abduction du fait de la compression des
éléments musculaires et tendineux sous l'arc acromio-claviculaire (conflit
sous-acromial). Les conséquences de la compression sont aggravées par la
réduction de la vascularisation locale qu'elle entraîne et peuvent conduire, à
moyen terme, à la rupture tendineuse. La douleur est provoquée par un mouvement
de flexion du bras associé à la pression de l'omoplate contre le gril
costal. Une tendinite du long biceps est souvent associée à la compression sous
acromioclaviculaire. Dans cette deuxième forme
clinique, la réduction de la mobilité et l'apparition progressive d'une
capsulite entraînent des activités musculaires de compensation qui diminuent la
mobilité active en adduction
L'épaule impotente (Tableau
57) présente deux formes cliniques:
- L'épaule pseudo-paralysée par
rupture tendineuse au cours d'un exercice intense.
La rupture siège au niveau des tendons sous-épineux chez les sujets jeunes.
La rupture du tendon du long biceps est plus fréquente chez les sujets
plus âgés.
En cas de rupture tendineuse complète, la saillie du muscle qui a perdu
l'une de ses insertions est pathognomonique de la lésion. L'insuffisance
fonctionnelle de l'articulation (plus ou moins douloureuse) en cas de
rupture ligamentaire partielle est en rapport avec le mode, brutal ou
progressif, de la déchirure des tendons de la coiffe;
- L'épaule bloquée, due a une rétraction et un épaississement de la capsule articulaire, est de nature algodystrophique. Elle est parfois spontanée, mais en général secondaire à une épaule douloureuse simple ou aiguë. L'intensité de la douleur s'estompe alors que la limitation de la mobilité devient le signe majeur de cette atteinte, d'évolution très longue.
L'interrogatoire, un examen clinique soigneux et l'exploration radiologique conventionnelle sont souvent suffisants pour confirmer un diagnostic. L'examen radiologique peut être normal. Il permet surtout d'écarter une pathologie traumatique, une atteinte osseuse (ostéonécrose ou atteintes de voisinage...) ou articulaire (arthrose, arthropathies nerveuses ou infectieuses...) dont les signes initiaux sont proches de ceux de la pathologie péri-articulaire . Les clichés peuvent montrer des calcifications, des remaniements osseux ou des altérations des surfaces articulaires. L'injection d'anesthésiant dans la loge sous acromioclaviculaire est un geste thérapeutique et diagnostique essentiel au stade initial de la lésion.
Traitement
En dehors de la rupture tendineuse complète, le traitement initial est essentiellement médical. Quelle que soit la nature de la lésion, la première phase thérapeutique est la suppression de la douleur. Le repos, l'immobilisation, le traitement antalgique et/ou anti-inflammatoire par voie générale ou locale et la relaxation sont les bases de ce traitement. Les infiltrations de corticoïdes ne sont pas, en règle générale, répétées plus de trois fois. Leur répétition augmente le risque de rupture tendineuse tardive.
Lorsque la rémission de la douleur est complète à la mobilisation
passive de l'épaule, la thérapeutique fonctionnelle est mise en place. Elle
comporte une mobilisation active progressivement contrariée dans tous les plans
de mobilité de l'épaule et des étirements musculaires. L'amélioration est
lente, la récupération complète des capacités
fonctionnelles peut nécessiter plusieurs mois. A terme, le pronostic
fonctionnel est bon.
Il sera fait appel a la chirurgie
dans de très rares cas après des investigations complémentaires
approfondies (IRM). Le délai avant l'intervention est de 6 mois au moins dans
le cas de l'épaule douloureuse du sujet de plus de 40 ans. Ce délai est plus
long (1 an) chez les sujets plus jeunes, du fait de la nature des lésions qui
ont des potentialités de réparation plus importantes.
La reprise du travail doit être progressive et ne pas intervenir avant
la disparition de toute douleur au cours de la mobilisation passive de
l'épaule.
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introduction
L'épicondylite
est la tendinite d'insertion la plus fréquente au niveau du coude. Les
tendons épitrochléens, ceux du biceps brachial et du
triceps sont plus rarement atteints. La sur sollicitation est l'étiologie
principale de la pathologie tendineuse du coude. Les épicondylites et les épitrochléïtes sont des tendinites fréquentes chez les
sportifs.
Clinique
L'épicondylite (Tableau
57) affecte les tendons d'insertion de l'extenseur commun des doigts, du 2e
radial et du long supinateur sur le bord externe de humérus
(épicondyle). La douleur siège sur la partie antérieure basse de
l'épicondyle et peut irradier vers le bord externe de l'avant-bras.
D'intensité variable, elle est exacerbée par l'extension ou la supination
contrariée (mais aussi la pronation) de la main et lorsque le sujet serre
le poing, ainsi que par l'extension contrariée du III et du IV. A un
stade évolué de l'atteinte, la gène
fonctionnelle devient importante. L'épicondylite s'accompagne souvent de
l'inflammation de l'espace celluleux sous-épicondylien.
L'atteinte de la branche profonde du nerf radial lors de son passage dans la
loge postérieure de l'avant-bras (syndrome de l'arcade de Frohse)
est rare. Elle présente une symptomatologie fonctionnelle proche de celle de
l'épicondylite. Cependant, dans ce cas, la palpation de l'épicondyle est peu
douloureuse et l'atteinte motrice des muscles de la loge postérieure de
l'avant-bras prédomine.
L'épitrochléïte (Tableau
57) est plus rare. La douleur siège sur l'épitrochlée
et irradie à la face interne de l'avant-bras ; elle est reproduite par la
pression, les mouvements contrariés de flexion et de pronation du poignet.
L'inflammation du tendon du biceps sur son insertion cubitale est
retrouvée dans les professions qui exigent des efforts répétés de flexion de
l'avant-bras sur le bras. son diagnostic est simple
lorsque le tendon est épaissi, douloureux à la palpation et lorsque l'extension
passive du coude est douloureuse.
Facteurs étiologiques et prévention
Les tendinites du coude sont dues à des gestes répétés plus rarement à un choc direct sur l'épicondyle. Certains gestes sportifs (jeux de raquettes, lancers, golf...) et professionnels (vissage manuel...) sont des étiologies très caractéristiques de cette pathologie. Les tâches professionnelles où sont effectués des mouvements répétés d'extension du poignet, de supination, de pronation ainsi que les prises de force, en particulier dans des tâches de martèlement ou de vissage, semblent être les principales causes de ces tendinites. L'élimination des gestes qui imposent les forces les plus importantes est indispensable à la prévention de ces atteintes.
Traitement
Le traitement médical repose avant tout sur la mise au repos de
l'articulation, immobilisée par une orthèse. Il est complété, après la
période douloureuse, par la rééducation fonctionnelle (ergothérapie). En
cas d'échec de cette démarche thérapeutique, l'infiltration de corticoïdes
sera envisagée. La période de repos complet doit durer de 15 jours à 3 semaines.
Une réadaptation fonctionnelle progressive est entreprise au cours de cette
période.
Le traitement chirurgical n'est utilisé qu'en dernier recours. L'intervention
directe sur les tendons est délicate, elle consiste à désinsérer
les zones tendineuses atteintes et a cureter l'espace celluleux sous-épicondylien.
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introduction
Les
tendinites des fléchisseurs et des extenseurs des doigts et la tendinite de de Quervain sont les atteintes les plus fréquentes du
poignet. A ce niveau, tous les tendons coulissent dans des gaines synoviales.
La ténosynovite est l'inflammation simultanée du tendon et de sa gaine. Le
diagnostic est essentiellement clinique et repose sur la topographie et les
caractères de la douleur. Les formes étiologiques sont nombreuses
(infectieuses, rhumatoïde, post traumatiques...) et doivent être recherchées.
Toutes les ténosynovites et tendinites du poignet peuvent êtres
réparées au titre du tableau n° 57 du régime général.
Clinique
Les signes cliniques des ténosynovites du poignet se caractérisent par une douleur d'intensité variable, augmentée par la mobilisation active de la main et/ou des doigts. L'examen clinique permet d'en faire le diagnostic aisément: la douleur est rythmée par le travail, elle est provoquée ou exacerbée par la palpation de la gaine, la zone touchée est le siège d'un oedème et, dans certains cas, la sensation caractéristique de crépitation sous le doigt lors de la mobilisation du tendon dans sa gaine signe le diagnostic. La douleur est exacerbée par l'étirement passif des muscles qui augmente la tension des tendons dans leurs gaines. Les formes cliniques aiguës peuvent apparaître au cours des premières semaines d'activité contraignante. Les tendinites du poignet touchent les tendons des fléchisseurs et des extenseurs des doigts.
Tendinite et ténosynovite des tendons fléchisseurs des doigts
Les tendons fléchisseurs peuvent être le siège de tendinites aiguës
calcifiantes. la douleur est très vive, le
gonflement des gaines est net et perceptible sur le bord proximal du
ligament annulaire du carpe. Le syndrome inflammatoire est parfois complété par
la rougeur.
La radiographie peut montrer des calcifications intratendineuses.
Les formes étiologiques (infection, goutte) doivent être recherchées avant
l'instauration rapide d'une thérapeutique anti-inflammatoire générale et/ou
d'une corticothérapie locale. Les ténosynovites des fléchisseurs sont souvent à
l'origine d'un syndrome du canal carpien à composante professionnelle. L'œdème
inflammatoire des gaines entraîne une augmentation de pression intracanalaire et la compression du nerf médian
Ténosynovites des tendons des extenseurs de la main ou des doigts
Contrairement à la gaine synoviale des fléchisseurs qui, en règle générale, est commune aux tendons des trois ou quatre derniers doigts, chaque espace rétro carpien possède sa propre gaine. De ce fait, les tendinites crépitantes sont plus nettes sur les tendons des muscles extenseurs que sur ceux des fléchisseurs.
Tendinite de de Quervain ou ténosynovite sténosante des tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce et de leur gaine commune en regard de l'apophyse styloïde radiale
Elle se traduit par une tuméfaction longitudinale, douloureuse
lors de l'extension et de l'adduction du pouce. La douleur irradie à la
face dorsale de l'avant-bras. Le test de Finkelstein
(adduction de la main poing fermé avec le pouce sous les doigts fléchis)
accentue la douleur. La branche sensitive du nerf radial peut être comprimée
par la tuméfaction de la tendinite de de Quervain.
L'arthropathie métacarpo-phalangienne du pouce, la tendinite du long
supinateur a son insertion sur la styloïde radiale, et l'"ai"
crépitant du poignet (cf. § 4.2) sont des diagnostics différentiels à
rechercher en cas de douleur évocatrice de tendinite de de Quervain.
Traitement
Le repos avec immobilisation au moins la nuit pour éviter les
rétractions (orthèse de repos), le traitement anti-inflammatoire (local et
général) et la physiothérapie sont les éléments essentiels du traitement.
Le traitement chirurgical est réserve aux formes sténosante (synoviectomie) ou à certaines formes rebelles au traitement
médical passées à la chronicité .
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introduction
Maladie de Dupuytren
La maladie de Dupuytren est un épaississement et une rétraction de l'aponévrose palmaire moyenne caractérisée par des nodosités et/ou des cordes dures (bambou) parallèles aux métacarpiens. L'atteinte débute dans la moitié interne de la paume de la main. L'évolution est lente mais la fibrose s'étend vers les premières et deuxièmes phalanges en particulier celles des quatrième et cinquième doigts La rétraction de l'aponévrose provoque une flexion progressive et irréductible des doigts. La gravité de l'atteinte dépend de son extension et de l'importance des flexions digitales.
La maladie de Dupuytren prédomine chez les hommes
au-delà de 50 ans. Elle est plus fréquente chez les diabétiques et serait
favorisée par l'éthylisme chronique. Des cas familiaux sont courants et la
maladie peut être associée à d'autres affections fibromateuses ou être
consécutive à un traumatisme. Une insuffisance vasculaire primitive ou
secondaire serait un élément déclenchant fréquent.
L'origine professionnelle de la maladie de Dupuytren
n'est pas démontrée. Cependant. le rôle favorisant
de micro traumatismes a été invoqué.
La corticothérapie locale est la thérapeutique de choix L'indication chirurgicale ne s impose que lorsque la flexion des doigts devient invalidante.
Doigt à ressaut ou doigt en gâchette
Cette atteinte se caractérise par un blocage de l'extension d'un ou de plusieurs doigts. Ce blocage cède brutalement (ressaut) sous l'effet d'une manoeuvre d'extension forcée Le blocage est du à la difficulté de coulisser du tendon du fléchisseur profond a travers les tendons superficiels ou les arcs fibreux au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne.
La palpation met en évidence un épaississement de forme nodulaire
ou fusiforme du tendon profond à la base du doigt. Une ténosynovite ou un
traumatisme direct du tendon mal cicatrisé peuvent être a l'origine de
l'épaississement qui bloque le doigt en flexion.
La manutention manuelle d'objets à bord anguleux ou des prises de force
avec les doigts en crochet sont des gestes qui peuvent déclencher cette
pathologie. Éviter ce type de prise doit réduire les risques.
Le traitement repose sur la suppression des facteurs traumatisants et les infiltrations de corticoïdes. La chirurgie (synoviectomie) est parfois nécessaire pour retrouve une mobilité digitale normale.
Les salariés qui ont une activité de manutention manuelle lourde et prolongée peuvent présenter des rétractions des tendons des fléchisseurs des doigts qui limitent l'extension de ceux-ci. Ces rétractions sont secondaires a des troubles trophiques des tendons liés à des altérations de leur vascularisation.
Un
syndrome canalaire est une compression d'un nerf périphérique dans un tunnel
anatomique. Au coude, les nerfs médian, radial et cubital peuvent être
comprimés. Le canal carpien et la toge de Guyon sont des passages inextensibles
au niveau du poignet. Les nerfs médian et cubital peuvent être comprimés dans
ces tunnels. Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent des syndromes
canalaires .
La symptomatologie nerveuse est avant tout sensitive. Les
paresthésies sont définies comme étant des sensations anormales spontanées,
intermittentes ou permanentes, à type de picotements, de fourmillements ou
parfais décrits comme de véritables crises douloureuses. Avant d'affirmer une
pathologie canalaires le diagnostic doit éliminer d'éventuelles lésions
cervicales. vasculaires ou une polyneuropathie.
Il
s'agit d'une pathologie de symptomatologie mixte, à la fois vasculaire et
nerveuse, liée à la compression du plexus brachial lors de son passage dans je
défilé des scalènes ou entre la clavicule et la première côte ou, enfin, sous
le muscle petit pectoral. La symptomatologie peut être vasculaire. L'inégalité
des pouls aux bras est accentuée par la manoeuvre qui
porte le bras en élévation et en arrière et la tète
en rotation controlatérale. Lorsqu'une symptomatologie nerveuse est associée,
elle touche les territoires sensitifs des racines basses du plexus
cervico-brachial (C8-D1) dont le territoire sensitif couvre le bord interne du
membre supérieur. L'origine professionnelle de la pathologie n'est pas
démontrée, cependant, certains gestes ou postures professionnelles (élévation
du bras) peuvent déclencher la symptomatologie.
La thérapeutique est fonctionnelle. Elle comporte un apprentissage du maintien
des épaules. Le traitement chirurgical peut être retenu d'emblée en cas
d'anomalie costale, de traumatisme claviculaire ancien ou d'insertion anormale
des muscles scalènes.
Cette
pathologie de compression touche le nerf cubital, lors de son trajet
dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, en
particulier à l'extrémité distale de celle-ci sous l'arcade d'insertion du
muscle cubital antérieur. La diminution des vitesses de conduction nerveuse est
fréquente à ce niveau. SEROR , sur la base de l'examen
électrophysiologique, dénombre un syndrome épitrochléo-olecranien pour deux syndromes du canal
carpien. Cependant, contrairement à ce denier, l'atteinte du nerf cubital au
coude est asymptomatique dans plus de fa moitié des cas.
Clinique
L'atteinte du nerf cubital touche plus souvent les hommes. Les paresthésies
siègent au bord cubital de la main et aux deux derniers doigts. Elles sont
nocturnes ou permanentes. Les troubles sensitifs sont modérés, les douleurs
sont rares (un tiers des cas) et peu importantes. Les troubles moteurs sont
tardifs et sont retrouvés chez moins de 15 % des sujets atteints. Ils
touchent les muscles de l'éminence hypothénar, les interosseux et les
muscles de la loge profonde de l'éminence thénar.
Le diagnostic est posé par l'électromyographie que met en évidence la diminution des vitesses de conduction sensitive et plus tardivement de conduction motrice. L'interrogatoire permet de retrouver d'éventuels rnicrotraumatismes professionnels. L'exploration fonctionnelle peut mettre en évidence une limitation de la mobilité et réveiller des paresthésies en flexion forcée du coude ou par la palpation ou la percussion (signe de Tinel) au niveau de la gouttière épitrochléo-olecranienne. L' exploration radiologique du coude permet de contrôler l'intégrité de l'articulation du coude et l'absence de calcifications dans les tissus de voisinage.
Facteurs étiologiques
La compression prolongée lors de l'appui sur le coude es la cause reconnue de l'origine professionnelle du syndrome épitrochléo-olécranien. L'atteinte peut être secondaire a une arthropathie du coude et à une épitrochléïtes. en particulier la tendinite du cubital antérieur. L'arthrose du coude, parfois secondaire à des micro traumatismes répétés (vibration) doit être recherchée dans le cadre des arthropathies.
Traitement
Le traitement est médical. Une orthèse de repos nocturne évite la
flexion du coude. En cas d'inflammation locale associée l'infiltration de
corticoïdes diminue les signes cliniques. Dans les cas évoluée
en particulier en présences de troubles moteurs, l'intervention chirurgicale
s'impose. Ses modalités sont variées; la transposition antérieure du nerf
cubital a été proposée par différents auteurs, mais une synoviectomie simple ou la section de l'arcade d'insertion
du muscle cubital antérieur sont les techniques les plus courantes.
Le
syndrome de la loge de Guyon est une compression: du nerf cubital au niveau du
poignet dans un canal ostéo-fibreux limité en dedans par l'os pisiforme, et en
avant et en arrière par le ligament antérieur du carpe et ses ramifications. La
compression du nerf cubital est moins fréquente au niveau du poignet qu'au
niveau du coude et l'atteinte sensitivo-motrice du
nerf dans le canal cubital est rare. Le plus souvent, il s'agit d'une lésion
motrice isolée qui touche les muscles intrinsèques de la main. Elle traduit la
compression de la branche profonde motrice du nerf cubital dans la paume de la
main. Il s'agit d'une pathologie diagnostiquée souvent chez certains sportifs
qui pratiquent le cyclisme, le tennis ou le golf .
Clinique
Dans le cas d'une atteinte sensitivo-motrice par compression du nerf cubital dans la loge de Guyon, la symptomatologie clinique est proche de celle de la compression du nerf cubital au coude. Les troubles sensitifs intéressent les deux derniers doigts. A l'examen, la pression de la loge de Guyon accentue les signes Le diagnostic est posé à l'électromyographie sur le ralentissement segmentaire des vitesses de conduction nerveuse.
Dans le cas plus fréquent d'une atteinte motrice isolée, les muscles de la loge hypothénar, les interosseux, les deux derniers lombricaux et le court adducteur du pouce sont touchés. L'amyotrophie des muscles intrinsèques de la main (gril des interosseux), la difficulté à réaliser l'abduction des doigts, la diminution de force au niveau des doigts et l' instabilité de la main lors de travaux fins (écriture) peuvent êtres retrouvés.
Facteurs étiologiques et prévention
L'interrogatoire permet de retrouver des rnicro-traumatismes, l'exposition aux vibrations ou une compression localisée évocateurs de l'atteinte professionnelle (cordonniers, menuisiers. cyclistes...) ou des facteurs non professionnels (kystes synoviaux, lésion de l'artère cubitale, traumatismes anciens ...). La prévention consiste à supprimer les compressons et les chocs répétés dans la paume de la main, sur l éminence hypothénar ou au niveau de la loge ce Guyon.
Traitement
Le traitement de choix est l'infiltration de corticoïdes dans
la loge de Guyon. En cas d échec, la décompression
chirurgicale du nerf cubital au niveau de l'arcade de l'adducteur du pouce ou
de la loge de Guyon s'impose. Dans ce dernier cas. la
mise en évidence d'un kyste à l'origine de la compression dans la loge est
fréquente.
Le
syndrome du canal carpien est une pathologie extrêmement fréquente dans la
population générale. Le nombre de syndromes opérés en France est incertain.
Selon diverses estimations. il est toujours supérieur
à 100 000 cas opérés par an. Il s'agit d'une pathologie qui touche surtout la
femme (3 cas sur 4), principalement entre 40 et 60 ans. L'effet favorisant de
qu'activité professionnelle a été démontré.
Clinique
L'atteinte peut être bilatérale mais elle prédomine sur la main
dominante. La séméïologie de la souffrance du nerf
médian dans le canal carpien comporte plus de signes sensitifs que
moteurs. L'interrogatoire met en évidence les paresthésies des trois ou
quatre premiers doigts qui irradient sur la face antérieure de l'avant-bras
et, plus rarement, du bras jusqu'à l'épaule. Le sujet décrit des fourmillements,
des picotements, une sensation de brûlure et de gonflement de la main, surtout
au repos.
La topographie précise des paresthésies exige parfois un interrogatoire
détaillé, en particulier pour s'assurer de l'absence de signes dans le
cinquième doigt. Si les paresthésies touchent les cinq doigts une atteinte
bi-tronculaire (médian et cubital), une lésion
proximale (cervicale ou cervico-brachiale), une polyneuropathie ou
un syndrome de Raynaud devront être recherchés.
Les paresthésies peuvent évoluer sur un mode variable mais le trait commun est
de provoquer le réveil dans la deuxième moitié de la nuit Au réveil, la
main est lourde enraidie et maladroite. Ces signes disparaissent aux
premiers mouvements. La présence de paresthésies le jour lors de certaines
activités (écriture, utilisation prolongée de la pince doigt-pouce...) est fréquente. De même, les paresthésies sont souvent décrites
comme de véritables douleurs par les patients
Les signes objectifs sont inconstants. L'hypoesthésie est souvent très
localisée (pouce et index) et les troubles moteurs sont tardifs et peu
importants dans les formes de début. La force musculaire est diminuée dans le
mouvement d'opposition du pouce.
L'examen clinique se révèle par fois décevant. Cependant l'existence d'un signe de Tinel (douleur à la percussion du canal), une manoeuvre de Phalen positive (hyperflexion du poignet douloureuse en moins d'une minute) ou la compression manuelle ou pneumatique (40 mm de mercure au-dessus de la pression systolique) du canal carpien aident à confirmer la localisation carpienne des troubles. L'examen essentiel reste, à l'heure actuelle, l'électromyogramme. La mesure de la vitesse de conduction à différents niveaux du nerf médian permet d'objectiver le ralentissement intracanalaire de celle-ci et d'éliminer une compression plus proximale (rond pronateur, récessus supracondylien). Le ralentissement de la vitesse de conduction sensitive précède celui de la conduction motrice. Le ralentissement de la conduction nerveuse est due a la démyélinisation du nerf secondaire à l'ischémie provoquée par la compression
De très nombreuses causes générales favorisent la survenue du syndrome du canal carpien. Les mouvements de flexion et/ou d'extension du poignet ou les efforts répètes, de même que les préhensions en pince digitale, semblent être les facteurs favorisants qui prédominent dans le monde du travail. Le tableau II présente les critères de définition de l'institut national de sécurité et de santé des États-Unis (NIOSH) d'un syndrome du canal carpien à composante professionnelle.
Sur la base des critères du tableau II, près de la moitié des syndromes du canal carpien diagnostiqués dans une étude américaine de plus de 7 000 cas seraient d'origine professionnelle.
Prévention
Elle cherchera à réduire les cadences de travail, à modifier la gestuelle en limitant l'amplitude des mouvements et l intensité des forces et à instaurer des pauses qui permettent une récupération satisfaisante des capacités fonctionnelles.
Traitement
En première intention, le traitement est médical. Le repos, une
orthèse de posture portée la nuit pour éviter la flexion du poignet
permettent, en règle générale, de réduire la symptomatologie. Le repos doit
durer 15 jours à trois semaines. Les infiltrations intracanalaire
de corticoïdes sont pratiquées en complément du repos.
Le traitement chirurgical est envisagé lorsque le ralentissement des
vitesses de conduction est important ou lorsque les signes moteurs sont nets.
Il peut être envisagé également à partir de signes subjectifs quand les
paresthésies provoquent des réveils trop fréquents ou que la symptomatologie
douloureuse est importante et entraîne une réduction des capacités
fonctionnelles. L'indication chirurgicale doit tenir compte de l'activité
professionnelle en considérant l'exigence fonctionnelle de la tâche. Les
difficultés de réadaptation après intervention chirurgicale sont causées par la
diminution possible de la force de préhension et les douleurs résiduelles
rares, mais parfois invalidantes, d'origine algodystrophique.
Les
bourses séreuses permettent le glissement et l'amortissement des structures
tendineuses au niveau des zones de frottement. Les bursites sont des
épanchements liquidiens des bourses séreuses péri-articulaires. Elle peuvent évoluer sur un mode aigu ou chronique. Un
hygroma est une bursite chronique. organisée et
enkystée. Ces troubles peuvent être secondaires à des traumatismes vrais, à des
micro traumatismes, à des frottements répétés ou à des
appuis prolongés. Les signes cliniques varient selon la localisation
articulaire, le volume de l'épanchement et son évolution inflammatoire. Une
tuméfaction à la palpation peut être observée. L'augmentation de volume de la
bourse séreuse peut provoquer une limitation de la mobilité articulaire et être
douloureux du fait d'une compression nerveuse associée. Un hygroma peut être
découvert fortuitement, soit lors d'un examen paraclinique (échographie), soit
lors d'un geste thérapeutique (infiltration révélant un épanchement séreux
ignoré).
La
bourse sousacromiodeltoidienne sépare le plan profond
(coiffe des rotateurs) du plan superficiel (deltoïde et arc
acromio-claviculaire) de l'articulation de l'épaule. L'inflammation de la
bourse sousacromiodeltoidienne est exceptionnellement
isolée. Elle est intimement dépendante de la pathologie de l'ensemble de cette
articulation (cf § 2.1),
tant dans ses formes aiguës que chroniques.
La
bursite rétro olécranienne (Tableau
57) est une localisation habituelle des hygrornas
professionnels du membre supérieur.
Elle se traduit par une douleur à la flexion de l'avant-bras sur le bras
ou à la pression de l'insertion du triceps sur l'olécrane.
Le repos, coude bloqué, est la base du traitement médical. La ponction
de l'hygroma et l'injection de corticoïdes est nécessaire lorsque la
rémission de la douleur n'a pas été obtenue par le repos.
L'" ai " crépitant
du poignet est secondaire à l'inflammation de la bourse qui sépare les
tendons des muscles radiaux de ceux du long abducteur et du court extenseur du
pouce.
La symptomatologie est proche de celle de la tendinite de de Quervain. La zone douloureuse est située en arrière
de la tabatière anatomique.
Les bursites
de la face dorsale des articulations metacarpophalangiennes
et inter-phalangiennes proximales consécutives à des appuis prolongés sur
le dos des doigts, en particulier dans les métiers du bâtiment, sont décrites.
La prévention consiste à supprimer les mouvements de flexion importante et les
compressions prolongées. A défaut, des protections locales (coussinets sur le
plan de travail, coudières) peuvent être choisies.
Les
kystes synoviaux sont surtout localises au niveau du poignet et en
particulier à sa face dorsale. Il s'agit de tuméfactions sous-cutanées
arrondies, molles, élastiques, parfois indurées, qui font saillie à la flexion
du poignet. Ils sont dus à une dégénérescence colloïde du tissu conjonctif
juxta-articulaire ou tendineux. Ils induisent en général une gêne peu
importante mais peuvent être à l'origine de compressions dans le canal
carpien ou dans la loge de Guyon. Lorsqu'ils grossissent, deviennent
gênants ou inesthétiques, l'exérèse chirurgicale est indiquée.
Il
s'agit d'une affection peu fréquente qui touche certains métiers dans lesquels,
pour faciliter le travail, le talon de la main est utilisé comme un marteau. (Tableau
69) et (Tableau
29 du régime agricole)
Le syndrome du marteau hypothénar est la conséquence de l'occlusion de
l'artère cubitale secondaire à ces traumatismes répétés sur la branche
superficielle de l'artère en regard de l'os crochu. L'anévrisme de l'artère
cubitale, accompagné d'une thrombose plus ou moins serrée, entraîne une
réduction du débit sanguin vers les 4e et 5e doigts à laquelle s'ajoute
un risque de micro-embolisation du territoire palmaire de l'artère cubitale.
L'index et le majeur sont plus rarement atteints. le
pouce n'est jamais touché.
La symptomatologie clinique est une sensation de froid dans les
doigts du domaine de l'artère cubitale, accompagnée de paresthésies et
de douleurs lors des épisodes d'ischémie digitale ou un syndrome de
Raynaud qui épargne le pouce. L'examen clinique retrouve parfois le refroidissement
cutané dans le territoire de l'artère cubitale et un
cal caractéristique que signe l'existence des chocs répétés sur l'éminence
hypothénar.
Le test d'Allen consiste a clamper
manuellement les artères cubitale et radiale au niveau du poignet lorsque le
sujet serre le poing. Il permet, lorsque la préhension est relâchée, d'observer
le ralentissement de la revascularisation de la partie interne de la main.
Les zones atteintes sont très variables selon les personnes du fait des
variations interindividuelles de l'anatomie de l'artère cubitale.
L'évolution vers une nécrose digitale de l'un des deux derniers doigts
est possible si le geste en cause n est pas supprimé.
La modification de la gestuelle professionnelle est fa démarche de
prévention indispensable. Les professions les plus exposées sont les ouvriers
du bâtiment (carreleurs, maçons), de l'automobile (carrossiers) de l'industrie
du bois (sculpteurs manuels) et de la métallurgie de transformation (tourneurs
fraiseurs...).
Le traitement est avant tout médical : vasodilatateurs et soins
locaux. Le traitement chirurgical sera retenu en cas de nécrose
digitale ne répondant pas au traitement médical.