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Association
de Formation pour la Santé
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Prise
en charge des toxicomanes
.Dr
Jean Yves Guillet
FMC du 11 mai 2000
1) Éva!uer
2) Fixer un cadre de travail
: c'est comme cela que ça marche
Repérer les raisons du comment
les
distorsions cognitives ou erreurs d'attribution
les pensées dysfonctionnelles
Les sursauts de manque ou craving
Repérer les raisons du
pourquoi
- Ce qui
change avec un traitement de substitution
- Le score de Handelsman
- Les notions de seuil
d'exigence
- Facteurs de
dangerosités des "drogues"
- Projet de suivi des femmes
enceintes toxicomanes ou substituées
- Quoi, quand, comment
- Bibliographie
Retour Programme FMC
Retour introduction FMC Mai 2000
Premier
entretien
1) Éva!uer
- la demande :
- dans quel contexte :
injonction d'un tiers ou non
- dans le parcours:
- la gestion du manque
- la fin de galère :
demande de changement importante à faire exprimer
- la dépendance ( perte de
contrôle des consommations) : présence de signes de manque
- la substitution: retrouver le précédent prescripteur,
le contacter.
2) Fixer un cadre de travail
: c'est comme cela que ça marche
- Médicalisation de la substitution.
- Il y a mise en place
d'une surveillance médicale :
- prescription et
délivrance unique de psychotropes
- détermination
médicale de la dose
- des modalités de
délivrance : prise quotidienne chez le pharmacien lors de
l'initialisation +++ ( avec possibilité de
modifier la dose sur accord médecin- pharmacien).
- En contre partie
- pas de préjugé
médical sur la dose et le temps nécessaire
- pas de rupture de
prise en charge ( si hospitalisation,
emprisonnement, voyage)
- désigner une pharmacie et la contacter (évite au
patient un refus ou l'attente d'une livraison du pharmacien)
- Revoir le patient rapidement ( 24
à 48 h) pour évaluer le dosage
- Annoncer la nature de la substitution : ce qu'il va
ressentir, ce qu'il ne va pas ressentir : le médicament est moins fort que
l'héroïne, le médecin moins fort que le dealer.
Cela
permet un changement : de la toute puissance vis à
vis du produit ( c'est moi qui sait depuis le temps,
je sens bien ce qu'il me faut, tout de suite..) vers la prise de conscience de
la vulnérabilité par rapport au produit et vers la prise d'un médicament ( un
tiers médical prend le contrôle). La surveillance permet de repérer les dysfonctionnement et de les travailler.
L'accompagnement doit permettre de faire un double deuil : celui de la jouissance des produits, celui de vivre sans l'anesthésie psycho émotionnelle ( faire face à ses émotions et en particulier à ses angoisses).
Permettre une rupture sur les rites toxicomaniaques : attention à la voie d'abord lors des premières prises de médicament de substitution, prise journalière unique le plus tôt possible.
Noter la relation faite d'empathie ( où est la souffrance du patient ? ), à bonne distance, faite de rigueur ( de la rigueur pour deux, qu'il s'appropriera par la suite). Pas de toute puissance du médecin face à celle du toxicomane ( risque d'escalade thérapeutique, de relation exclusive, non autonomisation du patient). Ne pas accepter d'avoir peur, de se faire réduire son rôle de médecin à celui de prescripteur. Être authentique
L'accompagnement
Repérer les raisons du comment ( L Gibier) : votre patient est bien équilibré, vous
l'avez noté, et pourtant, il prend plus que prévu ou autre chose, ou exprime du
manque, du sous dosage.
- les distorsions cognitives ou erreurs d'attribution :
quand il commence a faire froid je
prend deux mg de plus
j'en ai pris plus parce que j'avais mal, j'ai chaud ( a
t il de la fièvre), je suis fatigué.
je suis sous dosé parce que je ne dors pas, j'ai des
angoisses quand je pense à ma fille
anticipatoires : avec ça je vais assurer
de soulagement : j'irai mieux
permissif : je me suis fait une récompense
car j'ai bien travaillé
je me suis tenu a carreau
on fait la fête
Quand cela amène à une prise d'opiacé sous Subutex, il est facile de relever l'illusion.
envie soudaine de produit, signes de manque soudains,
sans lien avec la pharmacocinétique, chez un patient équilibré :
lié à un conditionnement,
"où la mémoire vous joue des tours".
Lié au temps ( cf. deuxième observation)
Lié aux lieux : lieux de shoot ( quand c'est la cuisine changer les meubles de
place)
éviter certains cafés, les pharmacies..
Lié aux relations : nécessité de rompre.
Les sursauts de manque se règlent par une stratégie
d'évitement, ou d'occupation
Repérer les
raisons du pourquoi
la psychopathologie sous jacente :
- dépression et dépressivité
- les psychoses
- les angoisses
- l'histoire du sujet, dans sa famille, quand une prise
en charge psychothérapique ?
- les ttroubles narcissiques :
déficit de l'estime de soi.
Ce qui change avec un traitement de substitution
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Drogue |
Médicament |
|
Illégal |
Légal |
|
Cher |
Remboursé |
|
Frelaté |
Pur |
|
Injectable |
Oral |
|
Défonce |
Suppression du manque |
|
Multiprise |
Monoprise |
|
Réseau |
Professionnel |
Les notions de seuil d'exigence
|
Haut seuil d'exigence |
|
Bas seuil d'exigence |
|
Individualisée |
Prescription |
Standardisée |
|
Contrôlée |
Délivrance |
Contrôlée |
|
Contrôlée |
Prise |
Contrôlée |
|
Oui |
Prise quotidienne |
Non |
|
Oui |
Analyse d'urine |
Non |
|
Pluridisciplinaire |
Équipe |
De contact |
|
Prise en charge vers
l'abstinence |
Objectif |
Réduction des risques |
|
De soin |
Outil |
De gestion du manque |
|
|
Héroïne (opioïdes) |
MDMA "Ectasy" |
Alcool |
Benzo |
Tabac |
|||
|
Suractivation dopaminergique |
+++ |
++++ |
+++ |
++++ |
+ |
+/- |
+ |
+ |
|
Établissement d'une
hypersensibilité à la dopamine |
++ |
+++ |
? |
+++ |
+/- |
? |
+/- |
? |
|
Activation du système
opioïde |
++++ |
++ |
? |
+ |
++ |
+ |
+/- |
+/- |
|
Dépendance physique |
très forte |
faible |
très faible |
faible |
très forte |
moyenne |
faible |
forte |
|
Dépendance psychique |
très forte |
forte mais intermittente |
? |
moyenne |
très forte |
forte |
faible |
très forte |
|
Neurotoxicité |
faible |
forte |
très forte ? |
forte |
forte |
0 |
0 |
0 |
|
Toxicité générale |
forte (a) |
forte |
très forte ? |
forte |
forte |
très faible |
très faible |
très forte (K) |
|
Dangerosité sociale |
très forte |
très forte |
faible ? |
faible |
forte |
faible (b) |
faible |
0 |
|
Traitement substitutifs ou
autres existants |
oui |
oui |
non |
non |
oui |
non recherché |
non recherché |
oui |
a)
pas de toxicité pour la méthadone et la morphine en usage thérapeutique
b) sauf conduite automobile et utilisation dans des recherches de
"soumission" ou "d'autosoumission"
où la dangerosité devient alors très forte
HOPITAL
MERE ET ENFANT - CHU DE NANTES
TRIANGLE - RUE KERVEGAN NANTES
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PROJET
DE PRISE EN CHARGE
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Un groupe de travail pluridisciplinaire ( médecins, sage-femme, puéricultrices, infirmières, assistantes sociales, éducatrices, écrivain public, psychologue, ...) du Triangle et de l'Hôpital Mère et Enfant propose un protocole d'accueil et de suivi de ces femmes et de leurs enfants.
Face à ses situations vous pouvez vous adresser à :
La
consultation Femmes enceintes en difficultés du CHU de Nantes
Lundi au Vendredi de 9 h à 17 h
Mme F Maloine, sage femme
Mme S Babin, assistante sociale
02 40 08 30 32
Au
Triangle
Lundi au Vendredi de 9h à 19 h
Mr JY GUILLET, médecin
MmeL Rousselet, éducatrice
Mme Th Epiard,
infirmière
02 40 48 48 58
Bibliographie
Prise
en charge des usagers de drogue de Lionel Gibier
(Ed Doin, collection conduites)
Le traitement de substitution pour les usagers de drogue de D. Touzeau et C.Jacquot
(Ed Arnette)
Pratique des traitements à la méthadone de G. Bertschy
(Ed Masson)
La Toxicomanie à l'héroïne en médecine générale de Jean Carpentier
(Ed Ellipses)
Revues :
SWAPS
Le Courrier des addictions
Le score de Handelsman
Score médecin
Echelle objective de manque aux opiacés, cotée par le médecin pendant que
le patient remplit l'autoquestionnaire ( cf. infra).
Observation uniquement, sans poser les questions correspondantes
, sur une période de 5 minutes
|
Score
de Handelsman Médecin |
cocher
0 si absent |
|
Baillement (1 ou plus pendant la pèriode
d'observation) |
|
|
Rhinorrhée ( 3
reniflements ou plus pendant la pèriode
d'observation) |
|
|
Piloérection (observée sur le bras du patient) |
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|
Transpiration |
|
|
Larmoiement |
|
|
Mydriase |
|
|
Tremblements (des mains) |
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|
Frissons
(
le
sujet grelotte et se recroqueville) |
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|
Agitation (changement fréquent de
position) |
|
|
Vomissements |
|
|
Fasciculations
musculaires |
|
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Crampes
abdominales
(le sujet se tient le ventre) |
|
|
Anxiété ( le
sujet pianote, tape du pied, se plaint de difficultés à respirer ou de
palpitations ...etc) |
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Score total (de 0 à 13) |
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Score patient
Echelle subjective de manque aux opiacés, cotée par le patient
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Veuillez
répondre aux questions dans la colonne de droite en notant l'importance des
troubles sur chaque ligne |
0
absence |
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Je suis anxieux |
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Je baille |
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|
Je transpire |
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Mes yeux larmoient |
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J'ai le nez qui coule |
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J'ai la chair de poule |
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J'ai des tremblements |
|
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J'ai des frissons chauds |
|
|
J'ai des frissons froids |
|
|
Mes os et mes muscles me font mal |
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|
Je me sent nerveux |
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J'ai des nausées |
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|
J'ai des vomissements |
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|
Mes muscles tressautent |
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J'ai des crampes d'estomac |
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|
Je suis à bout de nerf |
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Score total (
minimum 0 maximum 64) |
|
Par
quelle dose débuter ?
D'abord
demander les antécédents toxicomaniaques : gestion
des manques, et durée de la toxicomanie type et nombre d'injections
quotidiennes.
- Gestion des manques :
Utilisation de Subutex
des rues : équivalence évidente a priori, mais ne pas oublier que
l'utilisateur surcompense souvent. S'il est "bien" avec 8 mg et pas
bien avec 4 mg , essayer 6.
Utilisation de Neo codion
: une boite correspond à 2 mg de Subutex
- Durée et type de la
toxicomanie :
Un sniffeur récent est souvent
équilibré avec de petites doses (2 mg)
Un long passé de toxicomanie avec 1 ou 2 "schoots"
par jour : 8 mg ; à 5 ou 6 12 ouo 16 mg. (Attention
la quantité de produit injecté n'est pas déterminente
en raison de la méconnaissance totale de sa pureté)
Quand commencer ?
Dés
les signes de manques, au minimum 4 h aprés
la dernière prise d'héroïne. Attention a l'effet
antagoniste de la buprénorphine administrée trop tôt.
Comment commencer ?
Dés
la phase d'induction, ne pas laisser le patient responsable de sa dose :
Délivrance quotidienne ( mais problème des
jours fériés) par le pharmacien avec éventuelle réajustement de la dose sur un accord
médecin - pharmacien. Il faut avoir le téléphone facile !
Revoir le patient aprés 1 ou 2 jours. C'est souvent à ce moment que la dose habituelle de substitution peut être correctement établie ; ne pas se presser d'élargir les fractionnements et les laisse à 1 jour (ou 2 si férié) pour au moins 3 mois.