Association de Formation pour la Santé
Région Nantaise


Prise en charge des toxicomanes

.Dr Jean Yves Guillet
FMC du 11 mai 2000

1) Éva!uer
2) Fixer un cadre de travail : c'est comme cela que ça marche

Repérer les raisons du comment

les distorsions cognitives ou erreurs d'attribution
les pensées dysfonctionnelles
Les sursauts de manque ou craving

Repérer les raisons du pourquoi

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Premier entretien

1) Éva!uer

2) Fixer un cadre de travail : c'est comme cela que ça marche

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Cela permet un changement : de la toute puissance vis à vis du produit ( c'est moi qui sait depuis le temps, je sens bien ce qu'il me faut, tout de suite..) vers la prise de conscience de la vulnérabilité par rapport au produit et vers la prise d'un médicament ( un tiers médical prend le contrôle). La surveillance permet de repérer les dysfonctionnement et de les travailler.

L'accompagnement doit permettre de faire un double deuil : celui de la jouissance des produits, celui de vivre sans l'anesthésie psycho émotionnelle ( faire face à ses émotions et en particulier à ses angoisses).

Permettre une rupture sur les rites toxicomaniaques : attention à la voie d'abord lors des premières prises de médicament de substitution, prise journalière unique le plus tôt possible.

Noter la relation faite d'empathie ( où est la souffrance du patient ? ), à bonne distance, faite de rigueur ( de la rigueur pour deux, qu'il s'appropriera par la suite). Pas de toute puissance du médecin face à celle du toxicomane ( risque d'escalade thérapeutique, de relation exclusive, non autonomisation du patient). Ne pas accepter d'avoir peur, de se faire réduire son rôle de médecin à celui de prescripteur. Être authentique

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L'accompagnement

Repérer les raisons du comment ( L Gibier) : votre patient est bien équilibré, vous l'avez noté, et pourtant, il prend plus que prévu ou autre chose, ou exprime du manque, du sous dosage.

quand il commence a faire froid je prend deux mg de plus
j'en ai pris plus parce que j'avais mal, j'ai chaud ( a t il de la fièvre), je suis fatigué.
je suis sous dosé parce que je ne dors pas, j'ai des angoisses quand je pense à ma fille

anticipatoires : avec ça je vais assurer
de soulagement : j'irai mieux
permissif : je me suis fait une récompense

car j'ai bien travaillé
je me suis tenu a carreau
on fait la fête

Quand cela amène à une prise d'opiacé sous Subutex, il est facile de relever l'illusion.

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envie soudaine de produit, signes de manque soudains, sans lien avec la pharmacocinétique, chez un patient équilibré :

lié à un conditionnement, "où la mémoire vous joue des tours".
Lié au temps ( cf. deuxième observation)
Lié aux lieux : lieux de shoot ( quand c'est la cuisine changer les meubles de place)

éviter certains cafés, les pharmacies..

Lié aux relations : nécessité de rompre.

Les sursauts de manque se règlent par une stratégie d'évitement, ou d'occupation

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Repérer les raisons du pourquoi
la psychopathologie sous jacente :

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Ce qui change avec un traitement de substitution

 

Drogue

Médicament

Illégal

Légal

Cher

Remboursé

Frelaté

Pur

Injectable

Oral

Défonce

Suppression du manque

Multiprise

Monoprise

Réseau

Professionnel


 

Les notions de seuil d'exigence

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Haut seuil d'exigence

 

Bas seuil d'exigence

Individualisée

Prescription

Standardisée

Contrôlée

Délivrance

Contrôlée

Contrôlée

Prise

Contrôlée

Oui

Prise quotidienne

Non

Oui

Analyse d'urine

Non

Pluridisciplinaire

Équipe

De contact

Prise en charge vers l'abstinence

Objectif

Réduction des risques

De soin

Outil

De gestion du manque

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Facteurs de dangerosités des "drogues"

 

Héroïne (opioïdes)

Cocaïne

MDMA "Ectasy"

Psycho
-stimulants

Alcool

Benzo
-diazépines

Cannabinoïdes

Tabac

Suractivation dopaminergique

+++

++++

+++

++++

+

+/-

+

+

Établissement d'une hypersensibilité à la dopamine

++

+++

?

+++

+/-

?

+/-

?

Activation du système opioïde

++++

++

?

+

++

+

+/-

+/-

Dépendance physique

très forte

faible

très faible

faible

très forte

moyenne

faible

forte

Dépendance psychique

très forte

forte mais intermittente

?

moyenne

très forte

forte

faible

très forte

Neurotoxicité

faible

forte

très forte ?

forte

forte

0

0

0

Toxicité générale

forte (a)

forte

très forte ?

forte

forte

très faible

très faible

très forte (K)

Dangerosité sociale

très forte

très forte

faible ?

faible

forte

faible (b)

faible

0

Traitement substitutifs ou autres existants

oui

oui

non

non

oui

non recherché

non recherché

oui

a) pas de toxicité pour la méthadone et la morphine en usage thérapeutique
b) sauf conduite automobile et utilisation dans des recherches de "soumission" ou "d'autosoumission" où la dangerosité devient alors très forte

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HOPITAL MERE ET ENFANT - CHU DE NANTES
TRIANGLE - RUE KERVEGAN NANTES



 
 
 
 
 

PROJET DE PRISE EN CHARGE
DES FEMMES ENCEINTES TOXICOMANES
OU SUBSTITUEES

Un groupe de travail pluridisciplinaire ( médecins, sage-femme, puéricultrices, infirmières, assistantes sociales, éducatrices, écrivain public, psychologue, ...) du Triangle et de l'Hôpital Mère et Enfant propose un protocole d'accueil et de suivi de ces femmes et de leurs enfants.

Face à ses situations vous pouvez vous adresser à :

La consultation Femmes enceintes en difficultés du CHU de Nantes
Lundi au Vendredi de 9 h à 17 h
Mme F Maloine, sage femme
Mme S Babin, assistante sociale
02 40 08 30 32

Au Triangle
Lundi au Vendredi de 9h à 19 h
Mr JY GUILLET, médecin
MmeL Rousselet, éducatrice
Mme Th Epiard, infirmière
02 40 48 48 58

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Bibliographie

Prise en charge des usagers de drogue de Lionel Gibier
(Ed Doin, collection conduites)

Le traitement de substitution pour les usagers de drogue de D. Touzeau et C.Jacquot
(Ed Arnette)

Pratique des traitements à la méthadone de G. Bertschy
(Ed Masson)

La Toxicomanie à l'héroïne en médecine générale de Jean Carpentier
(Ed Ellipses)

Revues    :

SWAPS
Le Courrier des addictions

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Le score de Handelsman


Score médecin
Echelle objective de manque aux opiacés, cotée par le médecin pendant que le  patient remplit l'autoquestionnaire ( cf. infra).
Observation uniquement, sans  poser les questions correspondantes , sur une période de 5 minutes
 

Score de Handelsman Médecin

cocher 0 si absent
           1 si présent

Baillement (1 ou plus pendant la pèriode d'observation)

 

Rhinorrhée ( 3 reniflements ou plus pendant la pèriode d'observation)

 

Piloérection (observée sur le bras du patient)

 

Transpiration

 

Larmoiement

 

Mydriase

 

Tremblements (des mains)

 

Frissons ( le sujet grelotte et se recroqueville)

 

Agitation (changement fréquent de position)

 

Vomissements

 

Fasciculations musculaires

 

Crampes abdominales (le sujet se tient le ventre)

 

Anxiété ( le sujet pianote, tape du pied, se plaint de difficultés à respirer ou de palpitations ...etc)

 

Score total (de 0 à 13) 

 

Score patient
Echelle subjective de manque aux opiacés, cotée par le patient
 
 

Veuillez répondre aux questions dans la colonne de droite en notant l'importance des troubles sur chaque ligne

0 absence
1 léger
2 modéré
3 intense
4 extrème

Je suis anxieux

 

Je baille

 

Je transpire

 

Mes yeux larmoient

 

J'ai le nez qui coule

 

J'ai la chair de poule

 

J'ai des tremblements

 

J'ai des frissons chauds

 

J'ai des frissons froids

 

Mes os et mes muscles me font mal

 

Je me sent nerveux

 

J'ai des nausées

 

J'ai des vomissements

 

Mes muscles tressautent

 

J'ai des crampes d'estomac

 

Je suis à bout de nerf

 

Score total ( minimum 0 maximum 64) 

 

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Par quelle dose débuter ?

D'abord demander les antécédents toxicomaniaques :  gestion des manques, et durée de la toxicomanie type et nombre d'injections quotidiennes.

Utilisation de Subutex des rues : équivalence évidente a priori, mais ne pas oublier que l'utilisateur surcompense souvent. S'il est "bien" avec 8 mg et pas bien avec 4 mg , essayer 6.
Utilisation de Neo codion : une boite correspond à 2 mg de Subutex

Un sniffeur récent est souvent équilibré avec de petites doses (2 mg)
Un long passé de toxicomanie avec 1 ou 2 "schoots" par jour : 8 mg ; à 5 ou 6 12 ouo 16 mg. (Attention la quantité de produit injecté n'est pas déterminente en raison de la méconnaissance totale de sa pureté)

Quand commencer ?

Dés les signes de manques, au minimum 4 h aprés la dernière prise d'héroïne. Attention a l'effet antagoniste de la buprénorphine administrée trop tôt.
 

Comment commencer ?

Dés la phase d'induction, ne pas laisser le patient responsable de sa dose :
Délivrance quotidienne ( mais problème des jours fériés) par le pharmacien avec éventuelle réajustement de la dose sur un accord médecin - pharmacien. Il faut avoir le téléphone facile !

Revoir le patient aprés 1 ou 2 jours. C'est souvent à ce moment que la dose habituelle de substitution peut être correctement établie ; ne pas se presser d'élargir les fractionnements et les laisse à 1 jour (ou 2 si férié) pour au moins 3 mois.

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