Association de Formation pour la Santé
Région Nantaise

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Couverture Maladie Universelle

Daniel COUTANT ; Nantes le 13 avril 2000.
(Mise à jour le 19 mai 2000)

HISTORIQUE.
CONTEXTE DE MISE EN PLACE DE LA C.M.U.
SENS DE LA C.M.U.
IMPLICATIONS IMMEDIATES DE LA C.M.U.

BENEFICIAIRES DE LA C.M.U.
CONDITIONS D'OBTENTION DE LA C.M.U. (C.M.U de base et C.M.U complémentaire).
PRESTATIONS OFFERTES PAR LA C.M.U.

ORGANISMES GESTIONNAIRES DE LA C.M.U.
DEMARCHES A ENTREPRENDRE.
COUT ET FINANCEMENT DE LA C.M.U.
PAIEMENT DU PROFESSIONNEL DE SANTE.
RENSEIGNEMENTS / ORIENTATIONS DES PERSONNES SUSCEPTIBLES DE BENEFICIER DE LA C.M.U.

LES CRAINTES DANS L'APPLICATION DE LA C.M.U.

Historique.

 

Ø      Dispositif qui comporte 2 volets avec :

Ø      un accès à la couverture maladie obligatoire

Ø      et l'offre d'une couverture complémentaire gratuite

-          Contexte de mise en place de la c.m.u.

-           

·           700.000 personnes sont exclues de l'assurance maladie obligatoire


   (550.000 ont recours à l'assurance personnelle ;
   150.000 sont dénuées de tout droit).

Rappel : la création de l'assurance personnelle par la loi du 2 janvier 1978 pour la couverture des risques maladie et maternité devait permettre à tout le monde d'être assuré en payant une cotisation personnelle. En cas d'insuffisance de ressources, cette cotisation était prise en charge par l'aide sociale (Aide médicale, F.N.S) Une fois prononcée, l'assurance personnelle devenait définitive. Mais l'adhésion était facultative ; par ailleurs des personnes démunies restaient hors du champ de l'assurance personnelle faute d'en avoir eu connaissance ou d'avoir fait les démarches administratives.

Le plan Juppé de réforme de la Sécurité sociale prévoyait en 1995 la mise en place de l'assurance maladie universelle.

-              - 20% des personnes interrogées dans une enquête du CREDES déclarent avoir renoncé, une fois dans l'année, à des soins pour des raisons financières (faiblesse des ressources, difficulté à faire l'avance de frais).

 

-             - les taux de remboursements de la Sécurité sociale sont à peu près stables de 1990 à maintenant ; 74 % des dépenses de santé sont remboursées mais avec un gros écart entre les dépenses de ville et les dépenses hospitalières : 58% des dépenses de ville sont remboursées par la sécurité sociale ; 42 % restent donc à la charge des assurés.

-              - 14 à 17 % des français n'ont pas de couverture complémentaire !

-          Sens de la c.m.u.

-              un accès sans délai à la couverture maladie obligatoire sans critère d'appartenance à une catégorie socio-professionnelle.

-              et l'offre d'une couverture complémentaire gratuite qui fournit l'occasion d'inverser la tendance qui privilégie les soins lourds (l'hôpital) au lieu de la prévention (quand on est dans la "panade", on ne fait pas de projection pour sa santé).

 

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implications immédiates de la c.m.u.

Ø  suppression de l'aide médicale.

 

Ø  suppression de l'assurance personnelle.

 

Ø  engagement de tarifs en secteur I.


 

Ø  pratique automatique du 1/3 payant.

Ø  ( on ne parle plus de responsabilisation financière des patients !)

Ø   

Ø   et rôle nouveau dévolu aux C.P.A.M.

Ø   

Ø      avec la C.M.U, ce n'est plus à l'assuré de prouver ses droits mais aux C.P.A.M de "gérer la complexité administrative"

Ø   

Ø      les C.P.A.M centralisent les demandes d'affiliation au titre de la C.M.U quand bien même elles auraient été remplies avec l'aide de travailleurs sociaux d'un organisme agréé.

Ø   

Ø      pour le régime de base, il y a "présomption d'affiliation" et "permanence du droit". Si la recherche n'aboutit pas, l'affiliation se fait sur critère de résidence. S'il s'avère que le demandeur relève d'un autre régime, il sera informé du transfert de son dossier à l'autre organisme.

Ø   

Ø    pour l'ouverture de droits à la C.M.U complémentaire, les Caisses procèdent à l'examen des ressources du foyer du demandeur et doivent lui notifier leur décision dans un délai maximum de deux mois (d'où des risques de non paiement du ticket modérateur au professionnel de santé qui en aura fait l'avance pendant ces deux mois !)

 

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Ø  bénéficiaires de la C.M.U.

Ø  150.000 à 200.000 personnes non assurées (celles qui n'ont pas eu recours à l'assurance personnelle).

Ø  2.000.000 de bénéficiaires du RMI (soit 3% de la population française ; les 2/3 ayant moins de 40 ans).

Ø  1.000.000 de bénéficiaires de l'AMG (non Rmistes, notamment les moins de 25 ans).

Ø  3.500.000 personnes en situation financière difficile (dont la moitié n'a pas de couverture complémentaire).

Conditions d'obtention de la C.M.U.

1.Volet assurance maladie (C.M.U de base)

1.     2.Volet C.MU complémentaire

-          même conditions de résidence

-          même plafond de revenu que pour la C.M.U de base

-          mais les ressources prises en compte sont celles du foyer pour les 12 mois qui précèdent la demande.

-          Plafond de ressources pour l'obtention de la C.MU.

Ce plafond est proportionnel au nombre de personnes composant le foyer.

Nbre de personnes

Revenus annuels

Revenus mensuels

Evaluation avantage en nature ou APL

Revenus corrigés suite avantage en nature

1

42 000 F

3 500 F

306.28 F

3 193.72 F

2

63 000 F

5 250 F

535.99 F

4 714.01 F

3

75 600 F

6 300 F

643.19 F

5 656.81 F

4

88 200 F

7 350 F

643.19 F

6 706.81 F

5

105 000 F

8 750 F

643.19 F

8 106.81 F

A partir de 5 personnes le plafond de ressources mensuel est augmenté de 1400 F par personne supplémentaire.

les personnes dont le niveau de ressources est inférieur à ce plafond sont exonérées de cotisation.

Rappel : montant de l'allocation adulte handicapé et du minimum vieillesse 3575,83 F au 1er janvier 2000.

pour les autres, pour la couverture maladie obligtoire, la cotisation est fixée à 8 % des revenus supérieurs à ce plafond.
 
 

Evaluation des ressources.

L'ensemble des ressources est pris en compte y compris les prestations sociales.

Prestations offertes par la C.M.U.

1.C.M.U de base .

La prise en charge du régime général obligatoire de la Sécurité sociale.

 tout le monde est donc maintenant affilié à la Sécurité sociale !

1.     2.C.M.U complémentaire : un panier soins et de services

2.     la prise en charge complète du ticket modérateur.

3.     la prise en charge du forfait journalier hospitalier (70 F) sans limitation de durée.

4.     la prise en charge de certains frais d'un montant supérieur au tarif conventionnel. Ce montant s'ajoute au ticket modérateur ; il est fixé par décret et concerne 3 secteurs :

5.     les prothèses dentaires pour un montant maximum de 2 600 F sur 2 ans

6.     l'optique pour un montant maximum de 565 F/an

7.     les prothèses auditives pour un maximum de 1600 F/an.

8.     le droit est ouvert pour une période de 1 an même si la situation de l'intéressé évolue.

9.     le renouvellement se fait par tranche de 1 an tant que les conditions sont remplies.

10.   

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11. Organismes gestionnaires de la c.m.u.

12.  1.Pour la C.M.U de base : l'assurance maladie.

13.  Les Caisses Primaires d'Assurance Maladie (C.P.A.M)

14.  La Mutualité Sociale Agricole (M.S.A)

15.  La Caisse Maladie Régionale (C.M.R)

16.  Les autres Caisses d'Assurance Maladie Obligatoire

17.  à noter que le dispositif permet aux agriculteurs et aux travailleurs indépendants de maintenir leur affiliation en étant exonérés de cotisations, si leurs revenus professionnels ou chiffre d'affaires sont inférieurs au plafond C.M.U.

18.  2.Pour la C.M.U complémentaire.

19.  les Caisses d'Assurance Maladie de tous les régimes (C.P.A.M ; M.S.A ; C.M.R ; Régimes Spéciaux)

20.  les organismes complémentaires qui se sont portés volontaires et qui ont reçu l'agrément du Préfet de Région.

21.  Mutuelles

§  Compagnies d'assurances

§  Institutions de prévoyance

les bénéficiaires de la C.M.U doivent choisir, au moment de la demande, l'organisme qui gérera leur couverture complémentaire.


 

La prévoyance. Il n'existe pas de définition légale de la prévoyance. Cependant une loi du 31 décembre 1989 est venue énumérer les opérations qu'elle englobe. Il s'agit de la prévention et de la réparation (risques portant atteinte à l'intégrité physique, risques décès, risques d'incapacité de travail ou d'invalidité). La mutualité étend depuis la fin des années soixante son activité dans le domaine de la prévoyance. Pour assurer le service de prestations de prévoyance relatives aux risques dits "longs" (invalidité, retrait, décès), les mutuelles ont dû créer une caisse autonome ou adhérer à une union qui gère une structure de ce type (ou à défaut recourir à la Caisse Nationale de Prévoyance
 
 

Démarches à entreprendre.

1.Bénéficiaires de l'Assurance Personnelle et de l'Aide Médicale.

Période de mise en place : tous les bénéficiaires de l'assurance personnelle et de l'aide médicale ont été basculés en C.M.U au 1er janvier 2000. (pour la C.M.U de base et la C.M.U complémentaire).

Le droit à la C.M.U est valable jusqu'à la date d'expiration de leur droit à l'aide médicale et au moins jusqu'au 30 juin 2000.

Les bénéficiaires disposent d'un délai de 6 mois pour choisir l'organisme qui va gérer leur complémentaire santé.

2.Bénéficiairesdu R.M.I.

Les bénéficiaires du R.M.I ont droit de façon automatique à la C.M.U de base et à la C.M.U complémentaire.

Leurs droits sont ouverts pour une durée de 1 an, qu'ils gardent ou non le bénéfice du R.M.I pendant cette période.

Toute nouvelle demande de R.M.I depuis le 1er janvier donne lieu à une demande simultanée de C.M.U complémentaire.

Le renouvellement des droits est automatique tant que les personnes sont bénéficiaires du R.M.I.

à noter : les jeunes appartenant au foyer d'un bénéficiaire du R.M.I peuvent jusqu'à 25 ans bénéficier automatiquement de la C.M.U complémentaire sans examen de ressources.

3.Autres bénéficiaires potentiels de la C.M.U.

·         Constitution du dossier

o    auprès d'un centre de paiement de la C.P.A.M ou dans une maison de la Sécurité Sociale

o    dans un organisme agréé : C.C.A.S, associations, services sociaux, établissements de soins (liste fournie par la Préfecture et disponible à la CPAM ou à la Mutuelle dès sa parution)

·         Dépôt du dossier à la C.P.A.M.

( Les C.P.A.M, avec les Caisses des Régimes spéciauxsont seules habilitées à traiter les dossiers de demande.)


 

-          par le bénéficiaire ou l'accompagnateur social

-          accompagné d'un formulaire de demande d'affiliation au régime général sous critère de résidence et d'un formulaire de déclarations de ressources annuelles

-          une attestation est remise dès le dépôt de la demande

-          l'ouverture des droits est immédiate pour le demandeur et ses ayants-droit

-          les droits sont maintenus tant que l'assuré ne bénéficie pas d'une affiliation à un autre régime

-            pour la C.M.U complémentaire, il faut ajouter

-          un formulaire de demande de prise en charge C.M.U protection complémentaire

-          un formulaire de déclaration de ressources

-          un formulaire de choix de l'organisme chargé de la protection complémentaire santé (la liste définitive des organismes complémentaires entrant dans le dispositif C.M.U devait être arrêtée fin mars par la Préfecture ; elle sera révisée chaque année)

-          une notification est adressée au bénéficiaire dans un délai maximum de 2 mois (en cas d'urgence une attestation peut-être remise dans un délai de 5 jours).

-          l'information est transmise à l'organisme complémentaire choisi. Ce dernier adresse au bénéficiaire un formulaire d'adhésion et les conditions de cette adhésion.

-          4. Cas des jeunes de 16 à 25 ans.

-          les jeunes majeurs de 18 à 25 ans peuvent être demandeurs de la C.M.U :

-          sur examen de leurs propres ressources

-          s'ils n'habitent pas chez leurs parents

-          s'ils sont fiscalement autonomes

-          s'ils n'ont pas perçu de pension alimentaire

-          ces critères étant cumulatifs

-          sur examen des ressources de l'ensemble du foyer, s'ils y sont rattachés

-          en cas de situation de rupture familiale, les mineurs de 16 à 18 ans ont droit à un accès autonome à l'assurance maladie et à la couverture complémentaire à titre personnel.

-          5. Les personnes sans domicile fixe.

-          Les demandeurs de C.M.U, sans domicile fixe doivent élire domicile auprès d'un C.C.A.S ou d'une structure agréée (adresse administrative pour faire valoir leurs droits sociaux et remplir leurs obligations).

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-           

COUT ET FINANCEMENT DE LA C.M.U.

 

   

- Fonds de financement de la protection complémentaire de la C.M.U.
 (Directeur Philippe GEORGES)  : montant de 9 Mds F (la première année), alimenté par une subvention de l'Etat de 7,2 Mds F et par une taxe de 1,8 Mds F payée par les organismes complémentaires.
 

·         ce fonds rembourse aux C.P.A.M ce qu'elles ont payé au titre des bénéficiaires de la C.M.U.

- La contribution des organismes complémentaires  (Ocam) est fixée à 1,75 % du chiffre d'affaires santé réalisé par chaque opérateur, soit une mutuelle, soit une institution paritaire de prévoyance, soit une assurance commerciale.
 

·          à noter que seuls les assureurs peuvent déduire cette taxe de l'assiette de l'impôt sur les sociétés !

- Le tarif retenu pour le coût de la protection complémentaire a été fixé à 1500 F par bénéficiaire ( une estimation de 1900 F semble plus réaliste).
 

- L'Ocam qui accueillera des bénéficiaires soustraira 1500 F par bénéficiaire accueilli et déduira le total du montant de sa taxe.
 
 

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 PAIEMENT DU PROFESSIONNEL DE SANTE.


 Selon deux procédures (qui ne devraient pas avoir d'incidence sur le professionnel de santé).

- procédure A (qui s'inspire de Noémie 3) : la C.P.A.M. paie en son propre nom et au nom de la complémentaire et se fait rembourser ensuite.

- procédure B (qui se rapproche de Noémie 1) : regroupement, par un intermédiaire, du flux sur le poste du professionnel.

 

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-          Renseignements / Orientations des personnes susceptibles de beneficier de la c.m.u.

-          Ministère :Numéro vert jusqu'au 31 Décembre 2000 : 0.800.555.222

-          Sécurité Sociale ( informations concernant la facturation de la C.M.U…)

-          tél (numéro indigo, à partir du 2 juin 2000) : 0.825.000.724

-          site internet : www.cnamts.fr (possibilité aussi de télécharger le tableau relatif aux dispositifs médicaux à usage individuel, remboursables).

-          C.P.A.M. : Centres de paiement ou Maisons de la sécurité Sociale, ou autre régime d'assurance maladie (M.S.A ; C.M.R)

-          dans chaque C.P.A.M, il existe un correspondant  pour les professionnels de santé

-              (ce numéro peut s'obtenir dans les Caisses ou au 0.800.555.222 )

-           

-          En Loire Atlantique : C.P.A.M  de Nantes : 02.51.88.88.24

-                 C.P.A.M  de St Nazaire : 02.40.17.88.60

-          Organismes agréés qui peuvent aider à constituer le dossier ( liste à paraître) :

-          C.C.A.S

-          Associations

-          Organismes sociaux

-          Etablissements de soins

-          Organismes complémentaires, mutuelles:

-          en Loire Atlantique Numéro vert des mutuelles 0.800.509.260

-           

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-         

Les craintes dans l'application de la c.m.u.

"biais" multifactoriel devrait être évité par l'ouverture immédiate de droit, que permet la C.M.U ; l'urgence de la prise en charge ne souffrira plus de l'imprévision des intéressés, des travailleurs sociaux, des soignants…).

se positionner en "sentinelle" ; souligner les contradictions CMU+DE…

assumer notre rôle de conseil en matière de protection sociale savoir expliquer: comment conserver le bénéfice d'une couverture complémentaire à la sortie du dispositif ?

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