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Dr Marc-David Leclair, Pr Y Héloury |
Mise à jour 01 12 2002 |
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Pathologie du prépuce de l'enfant |
Adhérences balano préputiales
Balanites
Phimosis
Le prépuce et sa pathologie associée sont un motif fréquent de consultation du petit enfant. La question du phimosis, et plus globalement du décalottage du petit garçon d'âge pré-scolaire y sont fréquemment évoqués. Une analyse des données récentes de la littérature nous a amené à remettre en cause la place de la prise en charge chirurgicale de ces enfants. Nous exposons ici les différentes situations cliniques rencontrées, et la conduite thérapeutique que nous adoptons.
Ces adhérences sont des accolements transitoires du prépuce muqueux à la face postérieure du gland. Elle sont physiologiques chez le nouveau-né et le nourrisson, et très fréquentes chez le petit enfant : leur incidence à l'âge de la maternelle est estimée à 30% des enfants non opérés . Ces adhérences préputiales, même si elles sont un facteur pouvant concourir à la survenue d'infections, ne doivent plus être considérées comme pathologiques.
Elles s'accompagnent parfois de smegma, sous la forme de nodules blanc jaunâtres incrustés dans le sillon balano-préputial. Ce smegma est à différencier des balano-posthites car il ne s'accompagne jamais de signes inflammatoires, et disparaît avec la levée des adhérences.
En cas de persistance anormalement longue, certains auteurs préconisent la libération des adhérences en consultation, après application d'EMLA®. Nous considérons pour notre part qu'elles ne doivent jamais être libérées en force, d'autant que dans l'immense majorité des cas, elles se lèvent spontanément avant la puberté.
Il s'agit d'une infection inflammatoire ou d'une infection du gland ( balanite) ou du gland et du prépuce (balano-posthite), survenant le plus souvent à l'âge de la maternelle. Cette pathologie est liée à la conjonction de 3 facteurs : défaut d'hygiène locale, adhérences préputiales et/ ou phimosis. Elle évolue en plusieurs phases, de la simple inflammation localisée au gland, à l'infection balanique et préputiale sévère avec signes généraux.
Le traitement repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens et une antibiothérapie généralement cas de fièvre ou d'infection locale sévère. Il est important de souligner qu'il ne faut surtout pas chercher à décalotter l'enfant pour évaluer l'état du gland, car ce décalottage est impossible sans majorer les lésions. De même , il faut bien préciser aux parents que les soins locaux doivent se faire sans la moindre tentative de décalottage, par de l'eau et du savon associé éventuellement à de la Bétadine ( jamais de Dakin).
Il est par contre utile de réexaminer l'enfant à distance de l'épisode, à la recherche d'un phimosis causal ou séquellaire, surtout en cas de récidive.
Le phimosis se définit comme l'impossibilité permanente d'effectuer un décalottage complet du gland, due à la présence d'un anneaux fibreux circonférentiel à l'extrémité du prépuce. Considéré comme physiologique à la naissance, il n'atteint plus que 5% des garçons à la maternelle ).
Il s'agit d'un motif de consultation très fréquent, mais dont il ne faut surtout pas se préoccuper avant l'âge de au moins 3 ans. Il est également important de déconseiller aux parents les tentatives de décalottage pouvant aboutir à la constitution d'un para-phimosis ; il s'agit d'un décalottage complet ou non mais irréductible du gland. L'impossibilité de recalottage, très douloureuse, aboutit à l'installation d'une souffrance balanique auto entretenue par l'oedème. Cette situation est une urgence chirurgicale : réduction du prépuce sous anesthésie locale ou générale. Nous avons l'habitude de compléter le traitement par des AINS pendant quelques jours, associés à des antiseptiques locaux.
Chez l'enfant ayant acquis la propreté nocturne et diurne, la question du traitement chirurgical du phimosis a longtemps été sujette à controverse, entre les partisans de la circoncision et ceux du traitement conservateur. Ce dernier, qui consiste à réaliser une plastie dorsale du prépuce (intervention de Duhamel par exemple), semblait, au moins en France, être l'attitude la plus raisonnable, en dehors de toute considération religieuse.
Depuis 1993, plusieurs publications ont déplacé la controverse sur le terrain conservateur médical.
En effet plusieurs équipes ont publié les résultats d'essais cliniques sur l'utilisation de dermo-corticoïdes en applications locales dans le traitement du phimosis de l'enfant. C'est Jorgensen qui le premier en 1993 rapporte un essai ouvert sur le traitement de 54 enfants avec un taux de succès de 70%. De nombreuses études se sont succédées depuis, certaines basées sur des protocoles prospectifs en double aveugle. Le nombre de malades inclus est variable ( de 27 à 111 enfants avec un taux de succès de 75 à 95%). Le protocole utilisé est le suivant :
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Dermocorticoïdes classe II |