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Association de Formation
pour la Santé
Région Nantaise
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FMC du 10 Janvier 2002
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Le
GÉNÉRALISTE et le NEZ (bouché ou qui coule )
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Janic Guillaudeux,
Marie Kayser
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- Formation
issue du constat:
- De
la fréquence de la consultation en médecine générale pour une pathologie
concernant le NEZ tant chez l'adulte que chez l'enfant
- Du
peu de formation initiale et continue sur ce thème courant mais peu «
glorieux »
- De
notre prescription de thérapeutiques que des revues « sérieuses » comme
Prescrire jugent souvent au mieux inintéressantes au pire dangereuses.
N'y a-t-il pas un inconfort du patient à prendre en
considération et comment ? Quelles sont nos habitudes ? Quelles sont celles des
spécialistes ? Il y a-t-il dans cette pathologie de
réelles évaluations thérapeutiques ? Nous serons plus en congruence avec nos
prescriptions si nous nous appuyons sur des bases solides pour les proposer à
nos patients. Sur les points qu'il nous semblait intéressant d'approfondir,
nous avons interrogé 2 spécialistes O.R.L., l'un exerçant en libéral ( Dr Hiance ) l' autre en CESU (
Dr Radafy) et nous avons consulté la revue Prescrire.
A
PROPOS DE L'EXAMEN CLINIQUE
Quel examen du nez par le généraliste ?
Nous regardons le plus souvent avec le spéculum à oreille: nous voyons surtout
la couleur de la muqueuse et si la paroi des cornets est congestive; il y
aurait-il à voir plus pour nous avec le traditionnel spéculum bivalve et la
lampe frontale: existence de polypes ? sécrétions au
méat moyen ? est-ce que cela changerait nos capacités
diagnostiques et thérapeutiques ? Quel intérêt aurait l'utilisation de
vasoconstricteurs locaux dans ce cadre ?
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Dr H:
L'appréciation
du caractère congestif de la muqueuse nasale avec ou sans vasoconstricteur
nasal local préalable est très difficile au spéculum bivalve dont le
maniement nécessite un entraînement O.R.L.; en pratique depuis l'usage du
fibroscope nasal qui a "révolutionné » ma pratique je ne l 'utilise plus.
L'appréciation de la couleur de la muqueuse lilas pale (plutôt
allergique) ou rouge ( plutôt vasomotrice) est un
élément diagnostique intéressant .
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Dr R :
Même
opinion sur l 'examen et la difficulté de
voir les polypes qui se situent en général au niveau du méat moyen.
Dans le bilan de « nez bouché » intérêt de l'utilisation d
'un miroir froid placé sous les orifices narinaires
: si le flux passe c'est que les cornets et les fosses nasales sont
perméables ; le problème se situerait plutôt en arrière au niveau des
végétations (même chez l'adulte) ou de dysfonctions vélaires.
S'il y a passage de flux, le miroir froid permet aussi de montrer la
possibilité de récupérer une respiration nasale ; l'absence de respiration
nasale entraîne une métaplasie de la muqueuse nasale, véritable cercle
vicieux aggravant l 'obstruction
nasale ; il faut attendre plus de 3 mois après reprise de respiration nasale
pour avoir une récupération normale de la muqueuse.
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A PROPOS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
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Intérêt des radios du cavum
chez l'enfant pour voir l'importance des végétations (comparé à l'impression
retirée de l'examen par voie buccale ?)
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Dr H:
Les O.R.L., depuis l 'avènement de la fibroscopie
nasale ne demande plus de radio de cavum
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Dr R :
La
clinique avec l 'appréciation du recul du voile
contre le palais peut permettre d 'apprécier la taille des végétations.
- La radio du cavum à demander en profil
strict téléradiographique est intéressante
dans le diagnostic d 'une obstruction des voies
aériennes supérieures et souvent plus pour voir une bascule postérieure des
amygdales en position couchée que pour les végétations (bascule qui peut-être responsable des difficultés respiratoires
nocturnes)
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Intérêt et limite de la radio des sinus ( pour
distinguer rhinite simple et sinusite)
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Dr H:
Le
bon vieux Blondeau a encore raison d'être !!
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Dr R :
-
La radio des sinus n 'a aucun intérêt chez l 'enfant
jusqu 'à 7 à 10 ans: les sinus sont alors grand
ouverts dans les fosses nasales et toute rhinite de l'enfant s 'accompagne d'
une atteinte « sinusienne ».
- L'incidence de Blondeau est intéressante pour différencier une image
inflammatoire en cadre de l'existence d 'un niveau hydroaérique signant l' infection des sinus.
- Si le radiologue fait des clichés multiples simples, c'est plus coûteux et
irradiant qu'un scanner, il faut préciser : incidence Blondeau
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Indications du scanner des sinus ?
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Dr H:
Le
seul intérêt est pour poser une éventuelle indication chirurgicale après le
traitement médicale d'une polypose pour voir ce qui reste et s'il y a
indication chirurgicale.
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Dr R :
-
Intérêt pour la recherche d'un exceptionnel cancer des sinus mais c'est la
clinique qui guide: situation professionnelle des travailleurs du bois.
- Intérêt quand on envisage une indication chirurgicale (de plus en plus
rare sur une polypose sinusienne)
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Intérêt de faire une recherche d'allergie devant une rhinite
chronique ?
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Dr H:
OUI,
les allergologues ont fait beaucoup de progrès dans la détermination des
allergies mais sans doute il reste des allergies non déterminées ce qui
expliqueraient que les antihistaminiques aient parfois une réelle efficacité
dans des allergies dites vasomotrices; il préfère d'ailleurs à ce terme celui
de rhinite oedémateuse . Des études anapath auraient
montré que l'on rencontre le même type d'anomalies tissulaires sur ces
muqueuses nasales que celles observées dans l 'asthme
sur les muqueuses bronchiques .
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Dr R :
Les
tests cutanés seraient plus fiables, mais ils passent sûrement souvent à coté
due causes « pointues » d'allergie; le contexte de vie, contexte
professionnel doit orienter les tests.
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A PROPOS DES PRODUITS
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Le sérum
physiologique
: Produits, techniques d'utilisation; avec ou sans mouche-bébé ? si
avec : quel type de mouche bébé et comment ? Risques de surinfection après
pluri-utilisation du flacon ? Intérêt des unidoses
?
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Dr H:
-
Lavage de nez: fonction des habilités familiales ..
- Préconise 1 cuillère à soupe de fleur de sel dans 1/2 l d'eau minérale
et usage d'une poire à oreille, ce sur quelques jours
- Pas de risque de surinfection: un nez " c'est déjà très sale " ..
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Dr R :
-
Intérêt du « mouchage à la paysanne »: lent, narine après narine
- Lavage de nez: pas de technique particulière sauf pour l'enfant petit
l'impératif de la tête penchée en avant et le jet plutôt dirigé vers les
oreilles (pour ne pas léser la cloison).
- Les principes du lavage: Importance de la réalisation d
'un vrai lavage et donc besoin de quantités importantes et problème de
coût, ne pas prélever directement mais verser à chaque fois dans un verre
pour éviter la surinfection du produit
- Même recette eau + sel avec l 'utilisation d 'une seringue de 20 ml ou
flacon de sérum physio + seringue ou produit tout prêt en flacon
pulvérisateur (mais sans gaz de préférence). La quantité dans les unidoses est insuffisante pour un bon lavage
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Intérêt des produits ajoutés : PRORHINEL°, ACTISOUFRE°
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Dr H:
intérêt
du PRORHINEL chez l 'enfant quand les sécrétions
nasales sont très épaisses car l 'oléosorbate qui
entre dans sa composition est fluidifiant
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Dr R :
pas
d 'intérêt, au contraire: on ajoute un facteur d
'irritation locale avec le désinfectant présent
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Qu'en est il du sérum physiologique adrénaliné ?
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Dr H:
aucune
expérience et risque iatrogène si erreur de dose notamment + +
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Dr R :
-
Possibilité d'utiliser chez le petit nourisson
quand l'obstruction nasale le gêne beaucoup pour téter et dormir ; mais
attention aux effets rebonds.
- Recette: Adrénaline à 1 mg à 1 pour 1000 (soit une ampoule d 'adrénaline injectable de 1 mg / ml diluée dans 5 ml de
sérum salé isotonique: 1 à 2 gouttes de sérum adrénaline 1/4 heure avant les
tétées.
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les antiseptiques locaux
plus ou moins immunostimulants: type
IRSI9°;
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Dr H:
Nul
ce produit
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Dr R :
pas
d 'intérêt; les immunostimulants per os n 'ont pas d
'intérêt démontré non plus.
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lesantibiotiques locaux (Soframycine°,
Locabiotal°, Néomycine° (dans Pivalone
Néomycine° ) ont ils un
intérêt thérapeutique ?
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Dr H:
aucun
intérêt thérapeutique démontré; jugés vraiment nuls, pas le sentiment de iatrogénicité cependant .
Ont ils un intérêt dans les suites de chirurgie endonasale; on en prescrit mais ...
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Dr R :
pas
d 'AB dans les fosses nasales: sans intérêt et
potentiellement nocifs.
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les corticoïdes locaux efficacité ? effets secondaires? différence entre eux:
mythe ou réalité ? ( quant au passage systémique ,à
la tolérance locale par exemple
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Dr H:
- médicaments bien
efficaces, hiérarchie réelle entre eux à son avis personnel
- Pivalone° ne sert à rien,
peut être intéressant chez l'enfant où doses moindres
suffisantes.
- Beconase° de durée d'action
limitée; maintenant produit dépassé
- Nasacort° pas très efficace
et risque passage ,systémique
- par ordre
d'efficacité croissante:
- Nasonex° si problème peu
invalidant
- Flixonase° si +
obstructif
- Rhinosort° si grosse
polypose
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Dr R :
- Produits très
intéressants, pas de hiérarchie entre eux dans
l'efficacité.
- Pourraient être
intéressants ( mais hors A.M.M.) dans les
tous premiers jours d 'une rhinite banale même présumée infectieuse
(non évalué)
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Prescrire
- Indication dans les
rhinites allergiques saisonnières ou annuelles (certains n 'ont que l'indication rhinite allergique
saisonnière, d'autres ont les deux indications.
- Pas de différence d 'efficacité entre les différents corticoïdes locaux
dans les rhinites allergiques ni dans la polypose nasale (où seul le Nasacort° a I 'A.M.M.)
- Pas d 'A.M.M. dans les
rhinites non allergiques
- N'est pas le
traitement de première intention dans la rhinite allergique de
l'enfant
- Limite d'âge
arbitrairement variable selon les produits (seule la Pivalone°
n 'a pas de limite d 'âge ???)
- Risque théorique de
ralentissement de la croissance chez l'enfant mais non retrouvé dans les
études.
- Prise en charge: 35% . Différence de prix allant du simple au double (2
fois plus cher si en une seule prise !).
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Les vasoconstricteurs locaux à base de syrnpathicomimétiques, tels que oxymétazoline
( seul dans Aturgyl°,
associé à des corticoïdes dans Déturgylone°) quelle
place ?, quels risques: iatrogénèse locale, effets
secondaires ?
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Dr H
- ces produits sont
intéressants dans les sinusites infectieuses car ils ouvrent l'ostium
- il faut les remettre
à leur place sans les diaboliser; 3 semaines sont possibles sans
risque de rhinite iatrogène mais évidemment pas 3 mois.
- attention aux
glaucomes, pour sa part jamais vu de rétention urinaire avec des traitements
locaux.
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Dr R :
- tout dépend de
l'utilisation faite par les gens,
- attention aux effets
rebonds;
- doit rester
exceptionnel
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Prescrire
pour
l'oxymétazoline
- interdits au moins de
12 ans
- risque de rhinite
iatrogène et d'effet rebond
- effets systémiques
indésirables mais moins fréquents qu'avec les vasoconstricteurs per os :
céphalées, insomnie, palpitations
- CI : sujet à risque de
glaucome par fermeture de l'angle et à risque de rétention
urinaire
Pour le tuaminoheptate ( dans
Rhinofluimucil°)
- il s'agit aussi d'un
vasoconstricteur local mais qui serait moins actif avec peut-être
moins d'effets indésirables locaux et systémiques (mais de même nature)
que les autres vasoconstricteurs.
- CI < 30 mois
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les médicaments systémiques à effet
vasoconstricteur.
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PRESCRIRE:
- à base de deux
vasoconstricteurs sympathomimétiques : la pseudoéphédrine
( ex : Sudafed°, Humex° ...) et la phénylpropanolamine
(Actifed jour°....)
- Souvent associés à
paracétamol ou antihistaminiques
- Moins efficaces que
par voie nasale mais sans effet nocif local
- Aux USA la FDA a
interdit en 11/2000 la phénylpropanolamine en
raison de complications graves, type AVC et parfois mortelles pour des
doses présumées normales ( risque d'usage
détourné pour effets anorexigène). En France ces produits sont seulement
passés en juillet 2001 sur la liste 1.
- En ce qui concerne la pseudoéphédrine : une enquête a été annoncée car les
principes actifs sont voisins mais ces produits sont actuellement grand
public.
- Effets secondaires
systémiques fréquents:
- neurologiques
centraux : migraines, insomnie, anxiété confusion
- cardio-vasculaires :
HTA, tachycardie, douleurs angineuses
- A éviter si HTA,
tachycardie, insuffisance coronaire, diabète, glaucome à angle fermé
- Se méfier des effets
secondaires atropiniques des anti-H1 employés
parfois simultanément (sécheresse buccale, épaississement des
sécrétions, troubles de l'accommodation, rétention urinaire, glaucome
par fermeture de l 'angle.
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les
inhalations
( vapeur d'eau, Balsofulmine°,
Perubore° )
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Dr H
traitement
volontiers prescrit; une étude indonésienne aurait montré que la simple
inhalation d'eau chaude améliorait notablement la symptomatologie;
intérêt de la chaleur locale comme virucide; même objectif que notre fièvre
défensive.
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Dr R :
intéressant,
efficacité de la vapeur d 'eau et de la chaleur
surtout, à utiliser peu concentré.
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Prescrire
à
priori l'inhalation de vapeur d'eau est non nocive simple mais d'efficacité
non évaluée.
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LES PATHOLOGIES ET LEUR TRAITEMENT
I.Les
rhinites infectieuses banales
Il faut rappeler que la couleur des sécrétions ne permet pas de différencier
pathologie virale et bactérienne.
Que nous reste-t-il ? des thérapeutiques non évaluées
mais à priori non dangereuses
- mouchage
- lavage
- inhalation
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II. Le catarrhe tubaire au décours d'une rhinite:
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un traitement local
nasal est il indiqué, si oui quoi et combien de
temps ? intérêt d'un traitement per os ?
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Dr H
OUI
intérêt du traitement local : vasoconstricteur type Aturgyl
ou Deturgylone si rhinite isolée, corticoïdes
local si rhinite fréquente oedémateuse ou
allergique, traitement 2 à 3 semaines.
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III.
L'otite séro
muqueuse de l'enfant:
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Intérêt de traitement
local ? Traitement per os ? Indication d'adénoïdectomie
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Dr H
les
otites séromuqueuses appartiennent en général au
tableau d'otites aigües répétées, l'évolution thérapeutique hiérarchique
classique reste encore d'actualité:
traitement par antibiothérapie seule puis
si échec ATB + corticoïdes per os 8 à 10 jours;
ne pas revoir avant 2 à 3 semaines,
puis adénoïdectomie plus ou moins paracentèse puis aérateurs
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Dr R :
2
possibilités :
- même schéma
thérapeutique médicamenteux avec doses fortes d 'AB
(au moins 80 mg/kg amoxi (amoxi simple et amoxi +
acide clavulanique chez le petit enfant) + corticoïdes 2 mg / kg
- propose un 2°
schéma:
Maxilase°+ fluidifiants sur la base de
l'utilisation du Maxilase° en .stomato jugé
intéressant, reconnaît que pas d'étude prouvant l'efficacité de ces
produits
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Intérêt d'une rééducation
de la trompe d' Eustache ? ( cf. article
"mouchage reniflement : le duel", qui préconise le reniflement)
Intérêt de la mastication ?
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Dr H
- pas du tout d 'accord sur le reniflement qui est nocif, le
"mouchage paysan" ne produit pas de surpression.
- Pour rééduquer les
trompes d'Eustache: mouchage, lavage des fosses nasales qui entraîne
éternuement. Auto rééducation avec 2 pièces de 5 Fr (0,76E!), coincées
entre les lèvres (et non les dents) matin et soir avec respiration
nasale pendant au moins 5 minutes (fait travailler le voile et les
muscles des joues), à faire pendant 3 mois, possible à partir de l'âge
de 4 ans. Pas de kiné ni d 'orthophoniste.
- Mastication si à
bouche fermée !!!
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IV.Les sinusites
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intérêt des aérosols ?
si oui quoi, comment, coût ?
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Dr H
une
enquête a été menée sur des O.R.L. eux mêmes pour
apprécier l 'efficacité des aérosols; aucune
conclusion fiable, reconnaît en prescrire quand il se sent dans l'impasse
..
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Dr R :
cure
AB + corticoïdes 10 jours à bonne dose à l'automne et au printemps
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V. Les staphylococcies nasales simples
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quoi localement et combien
de temps ?
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Dr H
intérêt
de vieille médication antiseptique; huile goménolée à 2S, mais c'est
surtout la pathologie de ceux qui se mettent les doigts dans le nez (NB
risque de pneumopathie d'inhalation).
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Dr R :
Bétadine°
pommade mieux que Fucidine°
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