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Association de Formation pour la Santé
Région Nantaise

 

Formation continue 13 février 2003

Conseils aux voyageurs

 

Expert   :    Jean Jo Aubron

Animateur :Louis jarnet    

 

 

 

 

  Les objectifs de la soirée :

-savoir donner des conseils judicieux à des patients désireux de vouloir voyager à l’étranger : donc hiérarchiser les risques et les pays : connaissance des vaccins, prévention de certaines maladies ( paludisme, turista, morsure d’animaux, etc. )

- savoir prescrire des médicaments nécessaires et leur bon usage

-  savoir proposer une chimioprophylaxie du paludisme

 

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  Pré tests et post tests

1) la prescription à un voyageur en partance pour l’ Afrique d’un anti-diarrhéique type Lopéramide est nécessaire :

jamais    toujours    parfois

...Parfois

Sans être nécessaire, le lopéramide peut atténuer ou écourter une forme légère et éventuellement, peut être utilisé quand la diarrhée est particulièrement gênante au cours d’un déplacement par exemple.
Par contre dans les formes sévères, fébriles ou avec selles glairo-sanglantes, ou prolongées au delà de 48 heures, le lopéramide est dangereux et une consultation médicale est recommandée.

2) La mefloquine (Lariam°) est le seul médicament de référence pour la chimioprophylaxie du paludisme dans les pays classés en zone 2  ( chloroquinorésistance ).

Vrai    Faux

Faux   : 2 autres possibilités

La prévention recommandée en  France pour les pays du groupe 2 à chloroquino-résistance modérée est
l’association chloroquine- proguanil ( Savarine°),
ou en alternative l’association atovaquone-proguanil  ( Malarone° ).

Les recommandations britanniques ne différencient pas les pays de "groupe 2" et les pays de "groupe 3" ;  elles considèrent que la chloroquinorésistance est élevée et proposent la méfloquine 5Lariam°) en 1er choix.

3) Le risque parfois mortel pour un voyageur métropolitain français  ( paludisme d’importation ) est surtout lié au paludisme contracté en Asie du Sud- Est où le paludisme est multirésistant…

Vrai    Faux

Faux

Bien que le paludisme contracté en Asie du Sud Est puisse être mortel, ou les zones  de multirésistance sont essentiellement dans les régions frontalières de la Thaïlande avec les pays  voisins, le risque est beaucoup plus important en Afrique où le paludisme est plus répandu ( 90 %).
Par ailleurs la chimioprophylaxie adaptée, si elle ne protège pas d’une manière absolue, elle prévient les formes graves.

4) Un émigré adulte originaire des régions du Sahel de longue date en France n’est pas obligé de se prémunir contre le paludisme lors de séjours en vacances dans son pays d’origine car il est relativement bien protégé par une immunité acquise dans son enfance ?

Vrai    Faux

Faux,

un émigré qui a quitté son pays depuis plus de 2 ans environ a perdu son immunité acquise et doit donc se prémunir comme un « sujet neuf »(les 2/3 des cas importés sont des sujets originaires de l'Afrique  sub-saharienne)

5) Faut-il prescrire un antibiotique systématiquement dans la turista ?

Vrai    Faux

Faux

L’antibiothérapie est inutile dans les formes légères , la turista étant due en majorité à des infections ou toxi-infections bactériennes à  E. coli enterotoxigène surtout,  ou encore à des virus.
Par contre, dans les formes moyennes ou sévères, en particulier fébriles, il faut avoir recours de préférence à une fluoroquinolone, type ciprofloxacine, pendant 3 jours en 2 prises ou en 1 prise unique à double dose.

6) L' Atovaquone-proguanil (Malarone°) n’a pas sa place dans le traitement du paludisme, hormis pour certains pays bien définis par l’O.M.S..

Vrai    Faux

Faux

L'Atovaquone-proguanil (Malarone °) est toujours un recours ou traitement de 2ème ligne, en cas de contre-indication ou risque particulier avec :

la doxycycline dans les zones frontalières entre la Thaïlande et le Cambodge, le Laos ou le Myanmar
la méfloquine pour un séjour en pays de zone 3
la Savarine° pour les pays du groupe 2

7) La prescription d’un traitement que le voyageur peut s’administrer lui-même en cas de fièvre lors de son séjour en Afrique ( ou en Amérique du Sud ) pour traiter une crise supposée de paludisme est :

  • une bonne pratique
  • une aberration, une chose interdite
  • tout à fait inutile
  • exceptionnellement utile

Un traitement « de réserve » peut être utile mais doit rester l’exception et  s’impose qu’en l’absence de possibilités de prise en charge médicale dans les 12 heures.
Il peut se justifier dans les circonstances qui incitent à ne plus poursuivre la chimioprophylaxie antipalustre, telles que les voyages fréquents et répétés ou une expatriation très prolongée.

8) La vaccination contre la fièvre jaune est  obligatoire ; dans les pays concernés , pour les femmes enceintes , en raison de risques d’embryo-foetopathies , il est justifié de faire un certicat de contre indication ?

Vrai    Faux

Faux

La vaccination contre la fièvre jaune est surement déconseillée pendant toute la durée de la grossesse, mais, si le séjour ou le voyage en zone d’endémie ne peuvent être reportés, la vaccination est nécessaire en raison de la létalité élevée de la maladie

9) Un patient porteur du virus VIH peut être vacciné contre la fièvre jaune

Vrai    Faux

Faux :

 tout état d’immunodépressif, quelle qu’en soit l’origine, contre indique la vaccination contre la fièvre jaune ( vaccin vivant atténué), il convient d’inciter un patient immunodéprimé non vacciné à choisir une destination de voyage située hors de la zone de risque amaril.

Vrai  :

 toutefois, un patient porteur du virus VIH, non encore immunodéprimé avec des CD4 normaux, supérieurs à 500 peut être vacciné après avis de l’interniste.

10) La vaccination contre :

.... l’hépatite A est recommandée pour tout séjour dans un pays où l’hygiène est précaire

Vrai,

toujours recommandée là où l’hygiène est précaire et à partir de 1 an.
L’examen sérologique préalable n’a d’intérêt que pour les personnes ayant des antécédents d’ictère, ou ayant vécu en zone d’endémie ou nées avant 1945.

.... l’hépatite B  n’est pas systématiquement recommandée

Faux

en dehors des recommandations du calendrier vaccinal ( enfants, professions de santé, conduite à risque ) elle est recommandée pour des séjours fréquents ou prolongés dans les pays où l’accès à des soins de qualité est aléatoire

.... la typhoïde n’est pas recommandée

Faux

recommandée pour les séjours prolongés ou dans de mauvaises conditions dans des pays où l’hygiène est précaire

 

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Cas cliniques :

 

Premier  cas

Monsieur L 52 ans, en bonne santé, part au Mali faire une randonnée à pied en  petit groupe, avec projet de bivouac dans les villages éloignés des grandes villes. Le départ est prévu en mars.

 

Quels conseils,

quelles prescriptions  ?

vaccinations

  • vaccination contre la fièvre jaune, obligatoire
  • vaccinations  DT polio à jour
  • hépatite A
  • hépatite B
  • typhoïde

la vaccination contre la méningite A n’est pas recommandée (séjour dans un pays "de la ceinture de la méningite" où il existe en saison sèche -Décembre à Juin- des risques épidémiques habituellement de sérogroupe A, mais séjour de courte durée avec peu de contact avec la population locale)

ordonnance

chloroquine 100 – proguanil 200 (Savarine° )

1 cp tous les matins à commencer la veille du départ, et à poursuivre 4 semaines au retour    2 Bt  (28)

paracétamol 500
2 cp x2 à 3 fois par jour    1Bt (20)
lopéramide
2 gélules la première prise , puis 1 à chaque selle liquide, sans dépasser    8 par jour.    1 Bt (20)
ciprofloxacine  500( Ciflox° )
1 cp matin et soir  pendant 3 à 5 jours    1 Bt ( 10 )




 

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Deuxième cas

Mlle M, 24 ans, étudiante, sous contraceptif oral, va rejoindre pour 2 mois sa sœur aînée, architecte, en coopération au Cambodge, et toutes deux iront en voyage dans les pays voisins : Vietnam,  Laos et Thaïlande ; elles voyageront « routardes » en dehors de la période de mousson.

          

Quels conseils,

quelles prescriptions  ?

vaccinations

  • vaccinations  DT polio à jour
  • hépatite A
  • hépatite B
  • typhoïde
  • la vaccination contre l’encéphalite japonaise n’est pas recommandée  ( séjour non prolongé en zone rurale et hors de la mousson )

ordonnance

doxycycline 100
1 gélule tous les matins, au cours du repas, à commencer la veille du départ, et à poursuivre 4 semaines au retour 2 Bt  ( 28)
paracétamol 500
 2 cpx2 à 3 fois par jour   1 Bt ( 20 )
lopéramide
2 gélules la première prise , puis 1 à chaque selle liquide, sans dépasser 8 par jour.   1 Bt  ( 20 )
ciprofloxacine  500 ( Ciflox° )
1 cp matin et soir  pendant 3 à 5 jours   1 Bt  ( 10 )
amoxicilline 1000
1 gel x 2 fois par jourpdt 6 jours    1 Bt   ( 12 )

                      




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Troisième cas                  

      Monsieur P, retraité d’Orvault, s’en va faire un séjour de 4 mois près du lac Nokoué au Bénin, avec une petite ONG. Il partira en septembre.

Quels conseils,

quelles prescriptions  ?

vaccinations

  • vaccination « à jour » contre la fièvre jaune (/ les 10 ans )
  • vaccinations  DT polio à jour
  • hépatite B
  • typhoïde

 

  • la vaccination contre l’hépatite A n’est pas nécessaire, on lui a déjà fait une sérologie, il est né en 1940.
  • La vaccination contre la méningite A ne le concerne pas, il ne vivra pas dans la région de la « ceinture de la méningite"

ordonnance

méfloquine  250  ( Lariam° )
 1 cp chaque semaine , à jour fixe, à commencer 10 jours avant le départ et à poursuivre 3 semaines au retour 3 Bt ( 8)
paracétamol  500
 2 cpx  2 à 3 fois par jour    2Bt( 20 )
ciprofloxacine  500    ( Ciflox° )
1 cp matin et soir  pendant 3 à 5 jours   1 Bt  ( 10 )
amoxicilline 1000
1 gel  x2 fois par jourpdt 6 jours   1 bte  (12)



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CONSEILS  MÉDICAUX  POUR  UN  SÉJOUR  A   L’ÉTRANGER

 (En  conditions précaires)

Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2002 (d’après  BEH  N° 24 / 2002)

      

          Au moins 2 mois avant le départ, consulter votre médecin généraliste pour être reconnu « physiquement apte au séjour dans le pays considéré, pour la durée prévue » ; et surtout voir avec lui les différents aspects sanitaires du séjour, il vous dirigera éventuellement vers une consultation spécialisée de conseils aux voyageurs.

 

1) VACCINATIONS   contre :

 

  • FIEVRE JAUNE : obligatoire pour les pays de la zone intertropicale d’Afrique et d’Amérique du Sud (à effectuer dans un centreagréé avec rendez vous), le certificat de vaccination international est exigé, il est valable 10 ans. Déconseillée pendant toute la durée de la grossesse, excepté si le séjour ne peut être reporté,dans ce cas la vaccination est nécessaire.

 Liste des centres de vaccination anti amarile  

 

  • DIPHTERIE-TETANOS-POLIO : recommandée, rappel tous les 10 ans.

 

  • TYPHOÏDE : recommandée sans exception, (protection pendant 3 ans)

 

  • HÉPATITE  B    impérativement (maladie de la  promiscuité    aussi) (2 injections à 1 mois d’intervalle sont à prévoir)

 

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2) PALUDISME

 

Le paludisme (ou malaria) est la maladie infectieuse la plus répandue dans le monde, avec 1,5 millions de morts par an, dont 90% en Afrique Chaque année, plus de 7000 voyageurs français sont infectés par le paludisme avec une vingtaine de décès ; les sujets non immuns de type « expatriés » sont particulièrement vulnérables. Le risque de présenter un « paludisme d’importation » est 20 fois plus élevé en Afrique qu’en Amérique du Sud ou en Asie. Plus de 2 / 3 des cas importés en France surviennent chez des sujets originaires d’Afrique subsaharienne. Même en 2003 le paludisme est toujours une urgence thérapeutique.  Actuellement, il n’existe aucun médicament capable de conférer une protection absolue contre le paludisme et celui-ci peut être mortel si son traitement est retardé. la maladie infectieuse la plus répandue dans le monde 1,5 millions de morts par an, dont 90% en Afrique.
 


a) Traitement préventif du voyageur          à        indispensable   

 
Sur ordonnance, variable selon le lieu, les zones de chloroquino-résistance et la durée du séjour ; c’est dire toute l’importance d’un avis  expérimenté pour le meilleur choix entre plusieurs schémas :

              

Pays du groupe 1

chloroquine      ( nivaquine 100  )

Pays du groupe 2
chloroquinorésistance

chloroquine 1 cp +  proguanil ( paludrine 100) 2cp = Savarine°

Pays du groupe 3
multirésistance

méfloquine  ( = Lariam° 250 )
ou  Savarine°, si contre-indication au Lariam°
doxycycline  pour les zones frontalières de la Thaïlande.

       


Malarone °(1 cp = 1 cp de atovaquone  + 1 cp de paludrine )
est toujours un recours ou traitement de 2ème ligne, seulement pour des séjours de courte durée de moins de 3 mois en cas de contre-indication ou risque particulier avec :

 

Le médicament retenu est à commencer la veille du départ, à raison de 1 comprimé tous les matins après le repas, il doit être continué tous les jours le temps du séjour et poursuivi 4 semaines au retour, pour malarone  poursuivre seulement 7 jours après le retour.

Exception pour le Lariam°, qui doit être commencé au moins 10 jours avant le départ ( pour tester la tolérance ) et à raison de 1 comprimé par semaine, à jour fixe, ( il existe des contre indications limitant l’emploi, lire sereinement les effets indésirables ).

                                         

b) lutter contre les moustiques :

 Sans piqûre d’anophèles , pas de paludisme

 

Porter, dès la tombée du soleil, des vêtements recouvrants
Appliquer, dès la tombée du soleil, un produit répulsif
Pulvériser un coup de bombe insecticide avant de se coucher  
sous une moustiquaire imprégnée,


Le moustique anophèle pique de préférence dès la tombée du soleil et la nuit, son vol est silencieux et sa piqûre indolore.
       


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c) Traitement présomptif

 
L’auto traitement  par le voyageur d’une fièvre suspectée de cause palustre doit rester l’exception et ne s’impose qu’en l’absence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures, pour des circonstances bien précises ( voyages fréquents et répétés ou une expatriation très prolongée )

Ce médicament de réserve peut être :

 
 Contacter une structure de santé dès que possible
Un traitement de réserve ne doit jamais être pris au retour en France.

Dans les 2 mois qui suivent le retour penser systématiquement au paludisme devant tout tableau fébrile, même expliqué.

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3) LE  SIDA

 


Sur les 42 millions de personnes VIH + vivants dans le monde à la fin 2002, l’Afrique sub-saharienne en comptait 30 millions.
Il y a 14 000 nouvelles infections par jour sur la planète. Il y a déjà eu 25 millions de décès depuis 20 ans avec 3,1 millions de morts en l’an 2001.
En France, on estime à 120 000 à 150 000  VIH +  et  à  20 000 malades du sida ; 4 000 à 6 000 nouvelles infections chaque année

Il ne se transmet pas par …..les moustiques ! ni par les contacts de la vie courante ( transports publics, poignée de main, baiser, caresse, repas partagé, vaisselle, toilettes, linge, vêtements, toux, éternuement, etc...) mais bien :

 

donc respecter les règles :

« pour le palu la moustiquaire »

« pour le sida les préservatifs »

 Sous les tropiques comme en France, la seule prévention efficace des infections sexuellement transmissibles ( IST ), notamment du sida, repose sur l’utilisation systématique des préservatifs lors de tout rapport sexuel.
 
Actuellement, une seule MST peut être prévenue par vaccination : l’hépatite B

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4) Eau et alimentation :

 



                                                                    

diarrhée aiguë

                     

Arrivant d’un milieu bien « protégé et aseptisé » à la première bactérie venue à  diarrhée (turista)
1 voyageur sur 2 dans les 10 premiers jours et le plus souvent dans les 3 premiers jours.

la turista
les infections ou toxi-infections bactériennes d’origine alimentaire ( ou hydrique) sont les causes les plus fréquentes de la diarrhée du voyageur ou turista.
Attention, derrière la « turista » peuvent se cacher les affections suivantes :

  • shigelloses         ( dysenterie aiguë   =  diarrhée  +  sang  +  fièvre )
  • amibiase intestinale (dysenterie aiguë = diarrhée  +  sang  +  glaires et sans fièvre)
  • choléra               (diarrhée très liquide sans fièvre )
  • fièvre typhoïde ( fièvre élevée etc…) et autres salmonelloses
  • giardiase           ( ou lambliase ) ( diarrhée aiguë sans fièvre) 
  •  hépatite virale A, E, etc.


 En cas de diarrhée  légère mais inconfortable c’est l’indication d’un éventuel traitement symptomatique :

 

  • avoir recours à la ciprofloxacine en cas de diarrhée fébrile et persistante.

 

  • en sachant appeler un médecin en cas de sévérité.

 

 

  • A partir du 8ème jour, toute diarrhée fébrile doit faire évoquer de principe un accès palustre de primo-invasion.

 

  • Se méfier des tableaux de diarrhée fébrile avec selles glairo-sanglantes, ou prolongées au delà de 48 heures, ou avec déshydratation.   à     shigellose

 

  • la shigellose est une diarrhée sanglante avec fièvre, elle peut être grave

 

  • la shigellose est la dysenteriela plus fréquente, l’amibiase est beaucoup plus rare
  • le choléra donne des émissions aqueuses abondantes ( eau de riz ) sans fièvre
  • une fièvre typhoïde peut donner une diarrhée de tout type, mais quasiment toujours fébrile

 

  • si une diarrhée dure plus de 48 heures ce n’est pas un toxi-infection. Avis médical.

 

 

 une dysenterie ( =  une diarrhée  +  glaires  +   pus  + sang )  évoque :

 

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Pour mieux comprendre


Au cours d’une diarrhée aiguë, 2 mécanismes principaux sont responsables de l’activité pathogène des agents responsables :

  • un mécanisme « invasif » est suspecté devant un tableau dysentériforme  ( avec + / -  glaires, sang, pus ) accompagné de douleurs abdominales ( épreintes, ténesme, faux besoins ) et de fièvre. La cause est souvent bactérienne ( shigelles, salmonelles, Campylobacter, E. coli entéro-hémorragiques ) parfois parasitaire.
  • un mécanisme « toxinique » est suspecté devant une diarrhée simple, non sanglante, ou même devant un tableau cholériforme réalisant une diarrhée hydrique abondante, d’installation rapide, habituellement sans fièvre ni douleurs abdominales, volontiers accompagnée de vomissements. Les bactéries productrices de ces toxines sont très diverses ( E. coli entérotoxinogénes, staphylocoque, Vibrio cholerae …). Il existe également des infections virales avec une diarrhée liquide abondante accompagnée ( ou non )  d’une fièvre.

Le Rotavirus est la cause majeure de diarrhée infantile dans le monde. Les diarrhées simples , non sanglantes, ont une origine virale dans 60 % des cas  ( rotavirus, entérovirus..)