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Troubles musculo squelettiques Fiche n° 0

Médecin :
Date  :
A remplir en fin de pèriode d'étude (du 1 au 30 / 11 ) nombre d'actes C :                 V :

Le nom et le prénom ne sont la que pour vous faciliter la deuxième phase de l'étude si elle a lieu. Vous pouvez  n'inscrire que trois lettres
Mr  Mme   Nom :                           Prénom :                              Date de naissance :
Poids                         Taille 
Travail :                                                            Entreprise: 
Médecin du travail si connu :
Ancienneté des troubles (mois):
Date de 1ére consultation/ visite pour TMS  : 

Antédents médicaux :
 Antécédents traumatiques ou TMS portant sur la région atteinte                             oui                         non
 Consomation de  psychotropes :     tranquillisants                                                   oui                         non
                                                       antidepresseur                                                 oui                         non
                                                       alcool                                                              oui                         non
                                                        autre

Localisation(s) des TMS ; préciser si possible la pathologie
         Epaule 
         Coude
         Poignet 
         Main
         Cervicalgies

Activité professionnelle :
Avez vous beaucoup de gestes répétitifs dans votre travail?                          oui                     non
efforts physiques                                                     oui                     non
contraintes de temps                                               oui                     non
  Il y a-t-il une mauvaise ambiance au travail                                                 oui                     non
Contraintes non professionnelles :
Faites vous beaucoup de jardinage ?                                                              oui                     non
bricolage                                                                 oui                     non
ménage                                                                   oui                     non
Devez vous, en rentrant, vous occupez beaucoup de vos enfants ?                   oui                     non
  Faites vous beaucoup de sport ?                                                                    oui                     non
 ...autre (violon informatique canevas...)                                                           oui                     non

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