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Association de Formation pour la
Santé |
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Pré étude sur les troubles musculo squelettiques en consultation de médecine générale |
Objectifs
Lors de la réunion du 9 Septembre 1999, nous avions choisi de lancer une première enquête limitée aux seuls deux premiers objectifs sur les cinq relevés dans la fiche préparatoire (évaluer la fréquence, les facteurs de risque).
Si cette première étude s'avérait faisable et exploitable nous
envisagions dans une deuxième phase de travailler sur les trois derniers
objectifs (les interventions thérapeutiques, l'impact économique et
l'importance des déclarations en maladie professionnelle)
Méthodes
1) Évaluer la
fréquence des TMS en médecine générale :
Devant la nébuleuse de pathologies pouvant être rattachées aux TMS, nous
nous sommes évidemment
poser la question d'une définition claire et acceptable ,
ainsi que d'une limitation volontaire dans l'objet de
l'étude pour en assurer la faisabilité. ( "on a
déjà tellement de papiers à remplir" )
Critères d'inclusion :
- Patient(e)s de quinze ans et plus dont l'un des motifs de consultation est
:
- un syndrome caractérisé par de l'inconfort, une capacité réduite, voire une
incapacité ou encore une douleur persistante dans les
articulations, les tendons ou autres tissus mous avec ou sans manifestation
physique.
- En se limitant aux épaules
coudes
poignets
main
et au rachis cervical.
Exclusion
- Patient(e)s de moins de quinze
ans
- TMS de découverte fortuite lors de l'examen
- Syndrome en rapport avec une pathologie inflammatoire connue
ou un accident traumatisme récent (responsable du syndrome).
- Fibromyalgie qui pourrait s'intégrer au cadre des pathologies liées aux TMS
et aux critères d'inclusion
- Les dorsalgies, lombalgies et les atteintes des membres inférieurs ne
seront pas étudiées.
|
Pour reprendre les pathologies soulignées dans la fiche préparatoire
l'étude concernait donc |
Il était simplement demandé à chaque médecin de noter le ou les
sites en cause ; un diagnostic plus
précis ( si possible) restait cependant le bienvenu au
moins à titre de pré enquête pour la deuxième phase de
l'étude.
2) Évaluer
l'importance relative des facteurs de risque
Pour les facteurs professionnels et non professionnels, l'évaluation
était celle du patient(e) répondant à
des questions type "Avez vous dans votre travail
des contrainte de temps importantes ?" ou " vous occupez vous
beaucoup des enfants en rentrant du travail ?". Il n'était pas prévu
d'utiliser d'échelle type échelle de douleur ; la
réponse devait être simplement oui ou non.
facteurs professionnels
Lors de la réunion il était prévu : contraintes physiques, contrainte de temps et ambiance ;
lors d'essais, après la réunion, il est apparu évident qu'il fallait
maintenir la différence dans les contraintes physiques entre gestes répétitifs
et effort, => la question " dans votre travail êtes
vous soumis à des contraintes physiques importantes comme l'existence de
gestes répétitifs?" .
gestes répétitifs
effort physique
contraintes de temps
ambiance de travail
facteurs non professionnels
Il a été rajouté et différencié de "ménage" la notion de charge de
travail liée aux enfants. l'âge des enfants n'est pas
pris en compte
jardinage
bricolage
ménage
enfant
sport
facteurs "individuels"
Dans les antécédents les pathologies endocriniennes et les troubles
malformatifs ne seront pas étudiés
âge
sexe
poids
Antécédents traumatiques (TMS inclus) considérés comme guéris de
la région atteinte
Consommation de psychotrope (alcool inclus)
Résultats
1) La population
étudiée:
sur 27 médecins de notre groupe de FMC pouvant participer à l'étude seulement 9
ont accepté
la durée d'étude n'a pas été utilisée car non rapportée par la plupart des
participants
Sur 46 fiches remplies :
14 hommes âge moyen 41 +/- 14 ( 20 à 79) IMC 23,4 +/- 2.17
30 femmes âge moyen 44 +/- 12 (16 à 70) IMC 24.7 +/- 6.1
2 sont de sexe indéterminé (et l'un n'a pas de taille => pas d'IMC pour les
"sans sexe"!)
|
Agriculteurs exploitants |
0 |
|
Artisans, commerçants et chefs d'entreprise |
2 |
|
Cadres et professions intellectuelles supérieures |
3 |
|
Professions intermédiaires |
2 |
|
Employés |
14 |
|
Ouvriers |
11 |
|
Retraités |
3 |
|
Autres personnes sans activité professionnelle |
4 |
Il semble difficile d'avoir
une répartition par CSP des patients fréquentant nos cabinets => impossible
de mettre en évidence un lien profession / ensemble des TMS
L'entreprise (ou l'absence d'entreprise) est rapportée dans 32 cas ( 14 pas de notion) et le médecin du travail connu ( ou
absence connue : 2 fois.) dans 11 cas ; le médecin du travail n'est donc pas
connu dans 76% des cas !.
Délai : dans 30 cas sur 42 la rubrique est remplie : dans 13 cas les
troubles sont récents et 27 ils remontent a plus de 15 jours
25 fois l'inclusion dans l'étude correspondait à la première consultation et 15
fois il y avait déjà eu une consultation (6 sans réponse)
Les TMS
57 pour les 46
fiches dont 8 fois
2 localisations
dont 2 fois 3 localisations
dont 1 fois 4 localisations
Épaule 21 fois avec des annotation montrant la richesse de notre
vocabulaire sinon de notre sémiologie
|
bursite |
Coude 12 fois
|
Epicondylite x 8 fois |
Poignet 10 fois
|
canal carpien 5 dont 2 fois bilatéraux |
Main 3 fois ( une entorse mentionnée)
Cervicalgies 11 fois avec des dénominations diverses
|
cervicalgie scapulalgie |
2) Évaluer la fréquence des TMS en médecine générale :
L'incidence globale des TMS n'a pu être calculée que sur les effectifs
recueillis par 7 des 9 participants ; elle est finalement rapportée aux nombres
de consultation et non au nombre d'actes
L'incidence moyenne en consultation est de 1,54 % +/- 0.72 (0.85 a 2.89),
l'incidence rapportée au nombre total d'acte est peu différente 1,40% +/- 0,62 ( 0,77 à 2,56)
3) Évaluer
l'importance relative des facteurs de risque
Faute d'une population de référence il a été impossible de lier un facteur de
risque a l'existence ou non de TMS.
En revanche l'étude permettait théoriquement une mise en évidence de facteur de
risque prépondérant pour l'un des TMS étudié
facteurs "individuels"
âge sexe poids
|
pathologie |
n |
H |
F |
âge |
n |
e |
poids |
n |
e |
taille |
n |
e |
IMC |
n |
e |
|
Épaule |
21 |
10 |
11 |
49.0 |
20 |
12.7 |
71.3 |
19 |
16.1 |
164.4 |
17 |
10.7 |
25.6 |
17 |
4.8 |
|
Coude |
12 |
3 |
9 |
45.7 |
12 |
9.8 |
66.8 |
11 |
13.3 |
165.7 |
11 |
9.68 |
24.3 |
11 |
4.5 |
|
Poignet |
8 |
2 |
6 |
43.4 |
8 |
13.3 |
66.9 |
7 |
19.1 |
164.9 |
7 |
10.8 |
24.5 |
7 |
6.7 |
|
Main |
3 |
1 |
2 |
41.9 |
3 |
12.0 |
95.0 |
1 |
/ |
165.0 |
1 |
/ |
34.9 |
1 |
/ |
|
Cou |
11 |
0 |
9 |
36.4 |
10 |
12.3 |
59 |
10 |
16.1 |
160.9 |
11 |
8.4 |
22.9 |
10 |
5.4 |
Il n'est pas
possible de mettre en évidence une différence significative concernant l'âge le
poids la taille et l'IMC.
En revanche le sexe est deux fois significativement différents :
Les TMS semblent atteindre deux fois plus les femmes dans la
population étudiée (35 F /16 H) avec une différence significative au seuil de
5% (²) pour les pathologie de l'épaule ( autant les hommes que les femmes )
et pour les pathologies cervicales ( exclusivement les femmes)
Ces résultats seraient conformes à ceux trouvés par Annie Touranchet
15 fois (/44) il existe des antécédents de TMS portant sur la même
région : l'ancienneté des troubles n' a aucun rapport avec la
notion d'antécédents sur la même région :
|
nombre cas |
délai en mois |
|
|
Avec antécédent de TMS |
13 |
9.1 |
|
Sans antécédent |
27 |
12 |
(A noter que dans les "sans antécédents " il existe une personne
qui souffre depuis 228 mois !!)
Pas non plus de différence liée à la notion d'antécédents de TMS ou à
l'ancienneté des troubles
Consommation de
psychotrope (alcool inclus)
Il est impossible de mettre en évidence une différence à partir des 4 items
étudiés
La consommation de benzodiazépines est rapportée 6 fois ( sur
45), celle d'antidépresseur 3 fois ( / 45) et celle d'alcool 4 fois (/45) ; 1
fois (/11) est rapporté une consommation autre (neuroleptique)
facteurs non professionnels
jardinage
bricolage ménage enfant
sport
|
Pathologie |
N |
Jardin+ |
N |
Bricolage+ |
N |
ménage+ |
N |
enfant+ |
N |
Sport+ |
N |
autre fac+ |
|
Épaule |
20 |
2 |
21 |
6 |
20 |
5 |
19 |
1 |
21 |
2 |
19 |
3 |
|
Coude |
10 |
0 |
11 |
3 |
10 |
2 |
11 |
2 |
11 |
0 |
11 |
2 |
|
Poignet |
8 |
1 |
8 |
4 |
8 |
4 |
8 |
0 |
8 |
1 |
8 |
2 |
|
Main |
3 |
0 |
3 |
1 |
3 |
1 |
3 |
2 |
3 |
0 |
2 |
0 |
|
Cou |
11 |
1 |
11 |
0 |
11 |
5 |
11 |
3 |
11 |
0 |
11 |
0 |
|
Total |
44 |
4 |
45 |
12 |
44 |
14 |
43 |
7 |
45 |
3 |
42 |
7 |
Il est impossible de mettre en évidence
une différence a partir de
ces items entre les différentes TMS
facteurs professionnels
gestes répétitifs effort
physique contraintes de temps ambiance de
travail
|
Pathologie |
N |
gestes R |
N |
Effort+ |
N |
Temps+ |
N |
Ambiance+ |
|
Épaule |
20 |
11 |
20 |
10 |
20 |
11 |
19 |
3 |
|
Coude |
12 |
9 |
12 |
7 |
12 |
9 |
12 |
2 |
|
Poignet |
7 |
7 |
6 |
5 |
7 |
6 |
7 |
3 |
|
Main |
3 |
2 |
3 |
1 |
3 |
2 |
3 |
0 |
|
Cou |
11 |
7 |
11 |
7 |
11 |
5 |
11 |
5 |
|
Total |
44 |
30 |
43 |
24 |
44 |
27 |
43 |
12 |
Il est impossible de mettre en évidence une différence a partir de ces items entre les différentes TMS
CSP
|
Pathologie |
Agriculteurs exploitants |
Artisans commerçants et chefs d'entreprises |
Cadres et professions intellectuelles supérieures |
Professions intermédiaires |
Employés |
Ouvriers |
Retraités |
Autres sans activité professionnelle |
|
Épaule |
0 |
2 |
1 |
0 |
7 |
6 |
2 |
2 |
|
Coude |
0 |
0 |
1 |
1 |
4 |
3 |
2 |
0 |
|
Poignet |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
5 |
0 |
1 |
|
Main |
0 |
0 |
1 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
|
Cou |
0 |
1 |
0 |
0 |
3 |
1 |
0 |
2 |
|
Total / pathologie |
0 |
3 |
3 |
2 |
16 |
15 |
4 |
5 |
|
Doublons |
0 |
1 |
0 |
0 |
2 |
4 |
1 |
1 |
|
Total / profession |
0 |
2 |
3 |
2 |
14 |
11 |
3 |
4 |
La encore , les faibles effectifs n'autorisent même pas un calcul de différence statistique significative entre les différentes pathologies par rapport aux CSP.
Au total
Beaucoup de travail
pour pas grand chose.... :
une estimation de l'incidences des TMS à
1.54 % de nos consultation , dont presque 1/3 concerne
les pathologies de l'épaule.
une nette prédominance d'atteinte chez les femmes (2
femmes pour 1 homme) alors que paradoxalement le TMS le plus fréquent (épaule)
touche quasi autant d'homme que de femmes et une prédominance significative
féminines pour toutes les autre pathologies, avec une exclusivité en ce qui
concerne les cervicalgies .
sous estimation très
probable des recrutements.
Aucun autre item n'a pu montrer ( et pour beaucoup par
impossibilité d'un calcul fiable en raison d'un effectif trop faible) de
différence interprétable statistiquement.
...ou pas
assez pour réussir :
Pas assez de motivation dans le groupe : seuls 9 généralistes sur les 27
susceptibles de le faire ont participé à l'étude.
Pas assez de rigueur dans les relevés de fiches rendant plus aléatoire
l'exploitation et entraînant peut être également une sous
estimation de l'incidence.
Enfin une grosse erreur méthodologique : pour étudier correctement les facteurs
de risque il eu fallu avoir recours à une population
témoin, bien sûr !!
Y aura t il
des volontaires pour affiner une étude plus pertinente ?
JP.