Mise à jour 24/02/16

Association de Formation pour la Santé Région Nantaise

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GROUPE DE PAIRS – OCTOBRE 2015

PLACE DU DOSAGE DE LA T4 DANS L’HYPOTHYROIDIE

Maëlenn Dagorne

Suite au groupe de pairs du mois d'octobre, j'ai fait ma recherche sur la place du dosage de la T4 dans l'hypothyroïdie. 

Je vous mets en pièce jointe le résumé des recommandations de l'ANAES de 1998, qui sont toujours d'actualité.

En deux mots, la T4 n'a pas de place en 1ère intention pour chercher une hypothyroïdie mais est recommandée en 2eme intention si  la TSH  est élevée pour différencier l'hypothyroïdie franche de l'hypothyroïdie frustre. Il n'y a pas de place pour le dosage de la T3 en revanche pour le diagnostic d'hypothyroïdie. 

J'en profite pour vous mettre le lien de la synthèse des recommandations HAS 2007 sur le diagnostic et la PEC des hypothyroïdies frustres. 

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hypothyroidie_fruste_-_synthese_vf.pdf

Concernant la place de l'échographie thyroïdienne dans l'hypothyroïdie : pas de place pour le diagnostic de l'hypothyroïdie, ni dans la surveillance lorsque la palpation thyroïdienne est normale. Néanmoins, certaines études suggèrent l'intérêt d'une échographie thyroïdienne dans l'hypothyroïdie infraclinique (ou frustre) pour le dépistage de cancer non palpable.  ( http://www.academie-chirurgie.fr/ememoires/005_2012_11_2_064x068.pdf ) 

Enfin, je vous joins également un article Prescrire sur l'hypothyroïdie de l'adulte de 2015 : La revue Prescrire Mai 2015/Tome 35 n° 379 – pages 355-362

Maëlenn

Place du dosage de la T4 dans l’hypothyroïdie :

Selon les recommandations de l’ANAES de 1998 sur le « Diagnostic et surveillance biologiques de l'hypothyroïdie de l'adulte »  (disponible sur : http://www.esculape.com/endocrino/thyroide_hypo-anaes.html )

EXAMENS BIOLOGIQUES UTILES AU DIAGNOSTIC OU À LA SURVEILLANCE DE L'HYPOTHYROÏDIE
Le biologiste indique les méthodes de dosage utilisées et les intervalles de référence à prendre en compte lors de l'interprétation des résultats. Après avoir effectué les dosages de première intention initialement prescrits, le prélèvement sanguin sera conservé au laboratoire par la méthode la plus appropriée. Ceci permettra d'éviter des prélèvements itératifs et d'effectuer les dosages de 2e intention qui pourraient être nécessaires sur le prélèvement initial.

Le tableau suivant précise les dosages utiles et inutiles pour le diagnostic et la surveillance d'une hypothyroïdie (grade B).

STRATÉGIE D'UTILISATION DES EXAMENS BIOLOGIQUES POUR LE DIAGNOSTIC D'UNE HYPOTHYROÏDIE

Patient sans maladie générale sévère

En première intention, Le dosage de TSH est l'examen de référence à utiliser chez un patient sans maladie sévère.
Lorsque le taux de la TSH est normal, le diagnostic d'hypothyroïdie primaire peut être éliminé (grade B).
Cependant, un taux de TSH dans les valeurs inférieures de l'intervalle de référence du laboratoire chez un patient symptomatique fera suspecter une hypothyroïdie secondaire ou tertiaire. Il faut alors compléter le dosage de la TSH par un dosage de la T4 libre (dont le taux sera bas) et un test à la TRH (réponse faible ou nulle en cas d'hypothyroïdie secondaire, retardée en cas d'hypothyroïdie tertiaire). 

En seconde intention, face à une élévation de la TSH, le groupe de travail recommande :

• de contrôler le premier dosage de la TSH lorsque celui-ci est proche de l'intervalle de référence du laboratoire, pour confirmer le diagnostic ;
• de doser la T4 libre pour préciser le diagnostic, lorsque cela semble utile à la décision thérapeutique :

- hypothyroïdie franche : TSH élevée et T4 libre basse,

- hypothyroïdie infraclinique : TSH élevée, T4 libre normale chez un patient asymptomatique ou paucisymptomatique,

- causes rares d'hypothyroïdie comportant une sécrétion inappropriée de TSH comme les syndromes de résistance aux hormones thyroïdiennes, l'adénome hypophysaire à TSH (TSH élevée ou normale avec T4 libre élevée) ;

• de doser éventuellement les anticorps antiTPO : pour préciser le diagnostic étiologique de l'hypothyroïdie, comme élément pronostique en cas d'hypothyroïdie infraclinique.

Patient avec maladie générale sévère

Les dosages de TSH et/ou de T4 libre constituent le bilan initial. Ils ne s'imposent que dans les situations où l'examen clinique évoque clairement un état d'hypothyroïdie primaire ou une insuffisance thyroïdienne d'origine secondaire ou tertiaire. L'interprétation des résultats de ces dosages est difficile, les valeurs mesurées n'étant pas en relation directe avec l'état thyroïdien du patient dans la majorité des cas.

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE D'UNE HYPOTHYROÏDIE

Hypothyroïdie infraclinique non traitée

Le dosage de la TSH est le seul examen de surveillance utile (grade B). Toutefois, lors du premier contrôle de la TSH, un dosage de la T4 libre et/ou des anticorps antiTPO pourra être réalisé s'il n'a pas été effectué antérieurement.
Le premier contrôle du dosage de la TSH est effectué 3 mois après le dosage initial. Si le patient reste asymptomatique, les contrôles ultérieurs seront effectués tous les 6 mois si la recherche initiale d'anticorps était positive ou tous les 2 à 3 ans si elle était négative.
Toutefois, en cas d'élévation régulière du taux de TSH, cette fréquence peut être ramenée à tous les 3 mois, si nécessaire. 

Hypothyroïdie traitée

En cas d'hypothyroïdie primaire :

lors de l'instauration d'un traitement hormonal, un premier contrôle du dosage de la TSH pourra être proposé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique supposée efficace (grade B) ;
lors de l'ajustement des doses thérapeutiques un contrôle par le dosage de la TSH peut être proposé en attendant au minimum 8 à 12 semaines, voire plus après tout changement de posologie (grade B) ;
chez un patient traité par hormonothérapie substitutive et correctement équilibré, un contrôle biologique par dosage de la TSH est justifié tous les 6 à 12 mois (grade B) ;
dans certains cas (doute sur la compliance du patient, traitement à l'amiodarone, instabilité inexpliquée de l'hypothyroïdie), un dosage complémentaire de T4 libre ou de T3 libre peut être nécessaire.

En cas d'hypothyroïdie secondaire ou tertiaire :

le dosage de la TSH est inutile ;
la surveillance biologique repose sur le dosage de l'hormone substituée ---- T4 libre en cas de traitement avec la L-thyroxine,
---- T3 libre en cas de traitement par la triiodothyronine).

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