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DOSAGES DE
LA TSH |
Janic Guillodeux
Groupe
de pairs, octobre 2000
La méthode de dosage de la TSH fait appel de préférence aux dosages de 3e
génération.
Une fois le dosage de la TSH effectué, le sérum devrait être conservé au
laboratoire (au maximum 7 jours à + 4 °C). Ceci permettrait d'effectuer les
éventuels examens de seconde intention qui seraient nécessaires sans avoir à reprélever le patient.
En
première intention, le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant. Les
éventuels autres examens utiles au diagnostic sont réalisés en seconde
intention en fonction du résultat de la TSH et du contexte clinique. En
pratique, trois situations sont possibles;
Le
diagnostic d'hyperthyroïdie est éliminé compte tenu de la spécificité de ce
dosage (grade C), sauf s'il existe une conviction clinique très forte de
thyrotoxicose. Dans ce cas, le dosage de la TSH est complété par un dosage de
la T4 libre. Si la T4L est augmentée, une hyperthyroïdie d'origine hypothalamo-hypophysaire, ou un syndrome de résistance aux
hormones thyroïdiennes, est à envisager.
Il
est recommandé de doser, en deuxième intention, la T4L pour confirmer le
diagnostic (grade C) et préciser l'intensité de l'hyperthyroïdie avant
l'instauration d'une thérapeutique :
la TSH est basse voire indétectable et la T4L élevée : hyperthyroïdie franche ;
une TSH basse voire indétectable avec un dosage de la T4L normal ou limite,
poursuivre impérativement le bilan par un dosage de la T3 libre chez un
patient symptomatique, T3L augmentée : hyperthyroïdie à T3, chez un patient paucisymptomatique ou monosymptomatique,
T3 libre normale : hyperthyroïdie infraclinique ; cas
particulier : lorsque la TSH est basse, mais voisine de l'intervalle de
référence, il est recommandé, si la conviction clinique persiste, d'effectuer
un nouveau dosage de la TSH avec une méthode de 3e génération connue pour sa
bonne spécificité et un dosage de la T4L.
Il convient d'envisager, dans ce même temps, une enquête étiologique de
l'hyperthyroïdie.
Lorsque
la TSH est élevée et la conviction clinique d'hyperthyroïdie persiste, le dosage
de la T4L doit être réalisé en seconde intention. Une T4L élevée évoquera une
hyperthyroïdie d'origine hypothalamo-hypophysaire ou
un syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes.
Aucune étude n'a été faite à ce jour, évaluant différentes stratégies de
surveillance à court, moyen ou long terme.
Les
modalités de la surveillance biologique de l'hyperthyroïdie avérée dépendent du
type de traitement.
À la
phase d'acquisition de l'euthyroïdie
, après instauration du traitement, un dosage de la T4L ou de
la T3L (s'il s'agit d'une hyperthyroïdie à T3) est à réaliser à partir de la 4e
semaine. L'obtention de l'euthyroïdie est affirmée
par la normalisation de la T4L (ou de la T3L) dont le dosage est répété selon
la clinique. Le dosage de la TSH n'est d'aucune utilité à cette phase du
traitement.
À la phase d'entretien, une fois l'euthyroïdie
obtenue (notamment en cas de maladie de Basedow), les modalités de surveillance
dépendent de l'option thérapeutique. Soit le traitement est poursuivi par ATS
seul, soit des hormones thyroïdiennes sont associées pour compenser une
hypothyroïdie iatrogène induite par les ATS à dose fixe. Dans le premier cas,
le dosage de T4L (ou T3L) est à répéter (en fonction des données cliniques)
pour adapter la dose des ATS.
Dans le second cas, le plus courant, il suffit de doser la TSH et la
T4L (ou T3L) tous les 3 à 4 mois durant toute la période de traitement
restante (la durée totale est en moyenne de 18 mois).
Le dosage des anticorps antirécépteurs de la
TSH est utile dans la prédiction d'une récidive de la maladie de Basedow (grade
B). Lorsqu'ils restent élevés à la fin du traitement médical, la rechute est
quasi inéluctable et précoce.
Une surveillance annuelle clinique et biologique en cas d'anomalie clinique
(TSH, T4L ou T3L) est nécessaire dans les 2 à 3 années suivant l'arrêt du
traitement en raison du risque de récidive.
Les
patients traités par l'iode radioactif doivent être contrôlés toutes les 4 à 6
semaines par un dosage de la T4L (ou de la T3L) durant les 3 premiers
mois de traitement. Par la suite la surveillance se fera selon la situation
clinique.
L'objectif du traitement étant d'éradiquer l'hyperthyroïdie au prix d'un risque
important d'hypothyroïdie à moyen ou à long terme, il est recommandé de doser
la TSH et la T4L dans les 3 à 6 mois qui suivent le traitement.
Une surveillance annuelle basée sur le dosage de la TSH seule est
recommandée dans le but de reconnaître une éventuelle hypothyroïdie iatrogène
ou une récidive de l'hyperthyroïdie.
Après
thyroïdectomie, la surveillance postopératoire se fonde sur le dosage de la TSH
et de la T4L dès le premier mois, puis tous les 3 mois pendant 1 an. Par la
suite la surveillance sera annuelle avec dosage de la TSH.
Elle
est définie par une diminution isolée de la TSH. En cas d'abstention
thérapeutique, un suivi clinique et biologique (TSH complété ou pas par T4L et
T3L) est réalisé à 3 mois puis tous les 6 mois, si nécessaire.
Il
est recommandé de réaliser de façon systématique un dosage de la TSH avant
l'instauration d'un traitement par l'amiodarone.
En cours de traitement, la TSH doit être dosée tous les 6 mois à 12 mois y
compris l'année qui suit l'arrêt du traitement et en cas de signes d'appel
clinique de dysthyroïdie. Lorsque la TSH est abaissée, faire un dosage de la T4L
et de la T3L : si la T4L est normale ou à peine augmentée et la T3L
normale, l'interruption de l'amiodarone est à discuter avec le cardiologue. Une
surveillance clinique et biologique est à renforcer (contrôle de TSH, T4L et
T3L tous les 2 à 3 mois jusqu'à normalisation de la TSH) ; si la T4L et la T3L
sont augmentées, l'hyperthyroïdie est patente. L'interruption de l'amiodarone
est quasi impérative sauf cas exceptionnels (arythmie ventriculaire maligne).
La surveillance rejoint celle d'une hyperthyroïdie patente.
En
présence d'une conviction clinique de thyrotoxicose, il est recommandé
d'effectuer un dosage de la TSH et de la T4L (et de la T3L, si la T4L est
normale). En cas de maladie de Basedow, un dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH est aussi indispensable pour
évaluer le risque de thyrotoxicose foetale.
Surveillance
Chez une femme enceinte traitée par ATS, une surveillance rapprochée (toutes
les 2 à 4 semaines) fondée sur le dosage de T4L ou T3L (hyperthyroïdie à T3)
est nécessaire jusqu'à l'acquisition de l'euthyroïdie
(normalisation du taux de l'hormone thyroïdienne en cause). Par la suite cette
surveillance doit être mensuelle tout au long de la grossesse avec contrôle de
la TSH, T4L et/ou T3L.
En cas d'antécédent d'hyperthyroïdie, la surveillance mensuelle de la TSH et de
la T4L s'impose durant le premier trimestre de la grossesse, période durant
laquelle le risque de récidive est élevé.
Dans le post-partum, la surveillance clinique et biologique (TSH, T4L) doit
rester méticuleuse car l'hyperthyroïdie maternelle peut s'exacerber ou
récidiver dans les 2 à 6 mois après l'accouchement.
Afin de prédire la survenue d'une hyperthyroïdie foetale
ou néonatale, il est souhaitable de déterminer les anticorps antirécepteurs de la TSH au moins à la 28e semaine chez
toutes les femmes ayant ou ayant eu une maladie de Basedow. Patients avec
maladie générale sévère ou aiguë
Des dosages concomitants de la TSH et de la T4L ne s'imposent que dans les
situations où l'examen clinique évoque une symptomatologie de thyrotoxicose.
L'interprétation des résultats de ces dosages est difficile dans ce contexte
car les valeurs mesurées ne sont pas forcément en relation directe avec l'état
thyroïdien.
ANAES
le traitement par LEVOTHYROX (visant
à normaliser la TSH, le dosage de T3 et T4 n’étant pas nécessaire dans le
suivi du traitement) est prescrit théoriquement à vie
la TSH à vérifier à deux mois,
quand la dose quotidienne est adaptée, un dosage de la TSH à six mois
puis de façon annuelle est suffisant.
dans certains cas (doute sur la compliance du patient, traitement à
l'amiodarone, instabilité inexpliquée de l'hypothyroïdie), un dosage
complémentaire de T4 libre ou de T3 libre peut être nécessaire.(anaes)
seulement ceux qui ont un risque
important de développer une hypothyroïdie dans les années suivantes : TSH >
10 Mu/l ou comprise entre 5 et 10 Mu/l mais avec soit goitre soit anticorps
antithyroïdiens à un taux significatif.
sinon surveillance, tous les 2 à 3 ans .
Le risque d’un surdosage modéré prolongé en hormone thyroïdienne est de
provoquer une ostéopénie chez la femme.
(Source
: Prescrire, octobre
1995 non disponible sur internet)
L’intérêt
d’un traitement freinateur n’a pas actuellement été démontré dans cette
indication. Le but du traitement est de mettre au repos la thyroïde par le
traitement substitutif, mais attention au surdosage modéré prolongé en hormones
thyroïdiennes qui peut entraîner notamment une ostéopénie chez la femme.
Durée
initiale du traitement d’un an, après ponction du nodule à l’aiguille fine,
destinée à rechercher d’éventuelles cellules cancéreuses (mais la sensibilité
et la spécificité ne sont pas parfaites). La dose de levothyroxine
proposée est de 100 à 150 µg par jour afin d’obtenir une valeur de la TSH entre
0,05 et 0,1Mu/l chez les femmes non ménopausées et les hommes de moins de 60
ans et entre 0,1 et 0,3 Mu/l chez les femmes ménopausées, les hommes de plus de
60 ans et les patients aux antécédents cardiaques.
L’effet du traitement est apprécié sur la taille du nodule mesurée par
échographie. Si la taille du nodule augmente pendant le traitement, celui-ci
doit être interrompu et le patient doit soit être opéré, soit faire l’objet
d’une nouvelle ponction à l’aiguille fine. Si la taille du nodule diminue ou
reste stable pendant le traitement, celui-ci est interrompu au bout d’un an et
une surveillance de six mois doit être réalisée. Si la taille du nodule
augmente à nouveau le traitement doit être repris. La durée optimale du
traitement et l’observance à long terme des patients n’ont semble-t-il pas fait
l’objet d’étude.
Le
traitement n’est proposé que si la TSH est supérieure à 1 Mu/l,
afin de ramener le taux de TSH dans les valeurs basses de la normale (0,5 à 1 Mu/l). Si la thyroïde augmente de volume, il faut arrêter
le traitement et rechercher d’éventuelles cellules cancéreuses par une
ponction à l’aiguille fine (dont la sensibilité et la spécificité ne sont pas
parfaites). Si le volume de la thyroïde diminue ou reste stable, il faut
poursuivre le traitement au long cours en surveillant de manière régulière la
TSH afin de dépister une éventuelle hyperthyroïdie débutante liée à
l’hyperfonctionnement d’un nodule et se traduisant par une baisse de la TSH.