La vitesse de déroulement standard d'un ECG est de
25mm/s soit 0,04 s pour la durée d'un petit carreau.
On utilise parfois pour mieux visualiser certains détails (
en particulier en rythmologie) des vitesses
supérieures, mais elles doivent être notées sur le tracé.
Il est possible d'estimer la fréquence cardiaque en comptant le
nombre de grands carreaux entre deux complexes QRS
( vitesse standard)
|
300 / nombre de grands
carreaux = |
Fréquence
|
Autre
méthode
uniquement si vous avez un enregistrement assez long :
compter le nombre de complexes QRS sur 30 grand carreaux et multiplier par 10
Ici évaluation entre 75 et 60 par la première méthode et entre 70 80 par
la seconde
L'Intervalle PR ou PQ
L'intervalle PR ou PQ, mesuré du
début de l'onde P (flèche 1)
au début du complexe QRS ( flèche 4)
..représente le temps de propagation de l'influx par les
oreillettes, le noeud auriculoventriculaire, le
faisceau de His, ses branches, le réseau de Purkinje
jusqu'au début de l'activation ventriculaire. La durée de l'intervalle PR varie
de 0,12 à 0,20 seconde en fonction de la fréquence cardiaque et de l'âge.
Chez l'adulte d'âge moyen, la limite supérieure de la normale est de 0,21
seconde.
La notion de "segment PR" est moins utilisée. Il s'agit de la
distance entre la fin de l'onde P et le début du complexe QRS. On observe
rarement, dans les péricardites dont il est pathognomonique, un
sous décalage du segment PR .
La mesure du segment PR est utile pour le diagnostic des pré
excitations ventriculaires où un faisceau accessoire court-circuite le noeud auriculo-ventriculaire, accélérant le passage des
oreillettes aux ventricules, ce qui se manifeste par un raccourcissement du
segment PR alors que l'intervalle PR lui-même peut rester normal.
Voir aussi les modifications de PR
Il s'agit de la distance entre le début du complexe QRS (4)et la fin de l'onde T (11), englobant la
dépolarisation et la repolarisation ventriculaires.
Dans les 12 dérivations, l'intervalle QT global est défini comme la distance
allant du début le plus précoce du QRS à la fin la plus tardive de l'onde T.
Cet intervalle QT, cependant, n'est pas nécessairement un reflet fidèle du
temps global de repolarisation ventriculaire : certaines régions du ventricule
peuvent être complètement repolarisées avant la fin
du QT tandis que d'autres ne termineront leur repolarisation qu'après le fin du
QT. On s'intéresse beaucoup à l'heure actuelle à la "dispersion" de
l'intervalle QT, c'est-à-dire aux différences du QT d'une dérivation à l'autre,
qui pourrait refléter une inhomogénéité de la phase de repolarisation au sein
du myocarde ventriculaire et constituer un élément prédictif d'arythmies
ventriculaires éventuellement létales (22-23). Il en est de même de la dynamicité de l'intervalle QT, qui dépend entre autres du
système nerveux autonome, appréciée sur un enregistrement continu de 24h
(méthode Holter)(24).
La durée de l'intervalle QT varie en fonction de la fréquence
cardiaque, de l'âge et du sexe. La correction la plus couramment utilisée est
celle qui tient compte de la fréquence cardiaque : c'est l'intervalle QT corrigé
pour la fréquence ou QTc obtenu au moyen de la
formule de Bazett :
|
QTc = RR x K |
K
= 0.37
hommes et enfants |
La
limite supérieure de la normale est de 0,39 à 0,40 seconde chez l'homme et 0,41
à 0,44 seconde chez la femme.
Voir Allongement de QT causes médicamenteuses
Dans
des hôpitaux Londoniens, de 158 médecins de différentes spécialités et de
différents grades ont eu a
répondre aux trois questions qui vous ont été posées :
quelle est la durée d'un petit carreau sur un ECG fait à vitesse standard ?
indiquer sur un tracé l'espace PR
et l'espace QT
(=> durée de PR et QT)
- Seuls 10 /158 médecins ont pu répondre correctement aux
trois questions
- 117/158 (74%) étaient incapables d'apprécier PR y
compris pour des spécialités ayant une pratique de l'ECG ( 5/23 -22%- des cardiologues, 75% des anesthésistes
-21/28- , 80% des urgentistes -8/10- et 100% des 10 chirurgiens cardiothoraciques !!
- Résultats semblables pour QT : 76% soit 102/158
- Le temps représenté par un petit carreau était faux
dans 41% des cas (65/158)
Source
BMJ 1994 ; 309 : 1551-1552 ( 10 Dec)
: Interpretation of ECG by doctors
Voir proposition d'une grille
d'interprétation d'ECG
Lors de notre soirée du 16 / 11, nous étions peu nombreux .. mais de qualité puisque 15% des présents ont répondu correctement aux 3 questions 30% a la première et 46% a la seconde .. mais ne nous attardons pas sur les statistiques ( ...2/13 , 4/16 et 6/13). Il est a remarquer l'aspect du tracé compte probablement plus dans l'interprétation que le comptage exact des durée qui ne fait que venir confirmer une impression.
Diagnostic ECG précoce de l'infarctus du myocarde lors d' une douleur thoracique aiguë
Source Prescrire 1997 ; Tome 17, n°177 : 679-683 : Les bonnes indications de l'électrocardiogramme première partie
C'est le sus décalage de ST qui est le signe le plus performant pour
le diagnostic précoce d'IDM devant une douleur thoracique aiguë avec une assez
bonne sensibilité une bonne spécificité et une remarquable valeur prédictive
positive
(voir :Évaluation des performances des tests
voir aussi élévations de ST non pathologiques )
L'onde Q bien que très spécifique est peu sensible
Les autres anomalies (bloc de branche gauche, sous décalage de ST, inversion de
T) ne sont pas spécifiques
L'ECG peut rester normal dans 12 à 40 % des cas de douleurs thoraciques évocatrices alors que l'IDM est secondairement confirmé.
L'ECG
dans une dyspnée aiguë d'origine cardiaque
Source :
Prescrire 1997 ; Tome 17, n°177 : 679-683 : Les bonnes indications de
l'électrocardiogramme première partie
BMJ 1997 ; 314 : 936-940 Cross
sectional study of
contribution of clinical assessment
and simple cardiac investigations to
diagnosis of left ventricular systolic dysfunction in patients admitted with acute dyspnoea Gillepsie ND & coll
L'étude porte sur 71 patients admis a l'hôpital ( Ninewells
Hospital Dundee ) pour dyspnée aiguë en dehors de
pneumothorax, pneumonie, embolie pulmonaire , coeur
pulmonaire, ou insuffisance rénale
Les examens étudiés pour étayer le diagnostique
d'insuffisance cardiaque gauche étaient :
- Examen clinique :
- présence de
crépitants (ce signe clinique isolé n'est pas là un bon marqueur de
l'insuffisance cardiaque gauche)
- pouls
- TA
- Existence d'un souffle
cardiaque
- d'un pouls veineux
jugulaire
- d'oedème
des chevilles ou pulmonaire
- la prise de traitements
médicamenteux
- ECG (normal / anormal)
- RP
(cardiomégalie / oedème pulmonaire / les deux /
autre)
- Éventuellement echocardiographie
le lendemain, qui n'a pas été très contributive au diagnostic
d'insuffisance cardiaque gauche mais certainement au diagnostic des
souffles éventuels.
Résultats
principaux
|
Examens |
Sensibilité |
Spécificité |
VPP |
VPN |
|
Clinique |
81
(62 - 88) |
47
(31 - 69) |
0.81
(0.67 - 0.90) |
0.47
(0.24 - 0.71) |
|
ECG |
98
(88 - 99) |
69
(48 - 85) |
0.85
(0.71 - 0.93) |
0.95
(0.74 - 0.99) |
|
RP |
71
(55 - 83) |
92
(74 - 99) |
0.94
(0.80 - 0.99) |
0.70
(0.47 - 0.79 |
|
Clinique
+ RP |
92
(81 - 98) |
91
(71 - 99 ) |
0.96
(0.86 - 0.99) |
0.83
(0.63 - 0.95) |
|
Clinique
+ ECG |
98
(89 - 99.9) |
76
(53 - 92) |
0.91
(0.79 - 0.97) |
0.94
(0.71 - 0.99) |
|
Clinique
+ RP + ECG |
100
(93 - 100) |
95
(73 - 99.9) |
0.98
(0.90 - 0.99) |
1
(0.80 - 1) |
=> Une dyspnée aiguë avec ECG normal est donc rarement d'origine cardiaque (VPN 95%)
Les anomales observées sont :
- trouble du rythme
- bloc de branche gauche
- onde Q anormale
- hypotrophie ventriculaire gauche
- négativation de T
Évaluation
des performances des tests
En reprenant les chiffres donnés par Prescrire dans l'article déjà cité (et tirés de deux article l'un du BMJ 1993 et l'autre de Am J of Cardiol 1983) a propos du sus décalage de ST :
Évaluation sur une moyenne arbitraire
|
Population étudiée |
P Pathologie ( IDM) |
N Normal (pas d'IDM) |
|
||||||
|
TP Test positif |
|
|
|
||||||
|
TN
Test négatif |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
...ou, en reprenant les chiffres les "plus favorables" et "les
moins favorables"
|
Population étudiée |
P Pathologie ( IDM) |
N Normal (pas d'IDM) |
P/N = 50% 66% |
||||||
|
TP Test positif |
|
|
|
||||||
|
TN
Test négatif |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
Dans ce type d'évaluation , pour une population
donnée ( ici douleur thoracique aiguë ) :
la sensibilité permet d'apprécier le bon repérages (%) des malades ( IDM
récent) par le test (sus décalage de ST)
la spécificité permet d'apprécier le bon repérages (%) des non malades ( pas
d'IDM ) par le test (pas de décalage de ST)
pour un patient donné ( ayant une douleur
thoracique)
la VPP permet d'apprécier le risque de maladie (IDM récent) si le test est
positif ( sus décalage de ST)
la VPN permet d'apprécier la possibilité d'éliminer le diagnostic si le test
est négatif.
La VPP dépend de la sensibilité (+) et spécificité (+++) mais aussi de la
fréquence (+) de la maladie dans la population étudiée; dans l'exemple ci dessus la diminution de la sensibilité (de 77 à 42 %) et
de la spécificité (de 99 à 86 %) devrait s'accompagner d'une baisse importante
de la VPP mais elle est en partie compensée par l'augmentation de la pathologie
dans la population (de 50 à 66%).
De même la VPN dépend de la sensibilité (+++) de la spécificité (+) et de la
fréquence de la maladie (-)
La durée de l'intervalle PR varie de 0,12 à
0,20 seconde en fonction de la fréquence cardiaque et de l'âge.
Chez l'adulte d'âge moyen, la limite supérieure de la normale est de 0,21
seconde
- BAV
- 1er degré : PR >
0,20 s ou il existe un complexe QRS après chaque onde P
- 2eme degré :
- Luciani Wenckeback
ou Mobitz 1 ; allongement progressif de PR
jusqu' à la survenue d'une onde P bloquée
- Mobitz 2 : onde P bloquée
sans allongement préalable de PR
- P/R< 3/2
- Haut degré P/R >
3/2
- 3 eme
degré : ou les QRS ne sont liés qu'aux échappements
- Raccourcissement de PR
< 0.12 s
- dans les WPW avec un
QRS typiquement anormal (onde delta élargissant la partie initiale de
QRS)
- ou dans les rythme nodaux supérieurs avec un QRS normal
L'allongement
de l'intervalle QT
Outre les antiarythmiques un certain nombre de
médicaments peuvent allonger QT ou ont été responsables ou sont suceptibles de provoquer des torsades de pointes :
|
antihistaminiques |
terfenadine |
en
association avec les imidazolés et des macrolides |
|
|
|
ebastine |
demandent
confirmation d'absence d'effet d'autant qu'il sont
prescrit trés largement pour des affections
bénignes |
Telfast |
|
Antibiotiques
|
erythromycine IV Quinine |
particulèrement en association avec la Mefloquine |
Tavanic |
|
Antidépresseurs
tricycliques |
Amitriptyline |
particulièrement
cardiotoxiques |
Elavil , Laroxyl |
|
Neuroleptiques |
Haloperidol |
Ils
peuvent être tous incriminés peut être le pire |
Haldol, Vesadol Modecat Orap |
|
Neuroleptiques
antiémétique |
Cisapride |
souvent
en association avec imidazolé ou macrolide |
Prepulsid |
Bien entendu ne pas oublier les autres causes d'allongement de QT
- Antiarythmiques
- Causes métaboliques :hypokaliémie
et hypomagnesémie ... importance des diurétiques
hypokalièmiants
- Mais également
- l'insuffisance
cardiaque congestive
- les bradycardie
sinusale
- les blocs
- Les femmes semblent
plus facilement atteintes
En pratique :
- ne jamais dépasser les posologies usuelles
- Diminuer les doses chez les patients ayant une
cardiopathie
- Éviter la coprescription de
drogues inhibant le métabolisme ou l'excrétion ou produisant une
hypokaliémie
- Vérifier régulièrement la kaliémie
- Préférer les diurétiques épargneurs
de potassium
- Donner au patients recevant
ces drogues une fiche sur les incompatibilités d'association
BMJ
2000;320:1158-1159 ( 29 April )
Editorials Risk of torsades de pointes with
non-cardiac drugs
Une élévation modérée du segment ST ...
...dans
les dérivations précordiales est fréquente chez des sujets normaux.
Dans certains cas, cette élévation peut être plus marquée et prêter à confusion
avec les aspects observés dans la péricardite aiguë ou la lésion sous-épicardique produite par une ischémie myocardique.
Cet aspect particulier est dénommé "repolarisation précoce". Il est
plus fréquent chez de jeunes hommes, dans les dérivations V2 à V5, lorsqu'il y
a une transition précoce. Les autres caractéristiques sont :
(1) une sus dénivellation du segment ST démarrant
au point J et pouvant atteindre 1 à 4
mm,
(2) une concavité vers le haut du segment ST (aspect
en "selle de cheval"),
(3) un petit crochetage ou ralentissement de la pente
descendante de l'onde R,
(4) une onde T de grande amplitude et d'aspect
symétrique.
Proposition d'une
Grille
d'interprétation d'ECG
L'enregistrement est il
techniquement correcte ?
- Présence d'un étalonnage 1 mV
- Indication de la vitesse
- Onde P positive en D1: l'erreur la plus
fréquente et l'inversion des câbles bras droit - bras gauche qui se
traduit par une onde P négative en D1 (diagnostic différentiel :
dextrocardie)
|
1)
Fréquence |
|
||||||||
|
2)
Rythme |
existe
t il des ondes P ?
|
||||||||
|
3)
Largeur de QRS |
|
||||||||
|
4)
Axe de QRS |
Normal
|
||||||||
|
5)
Onde Q anormale |
Si
pas de BBG
|
||||||||
|
6)
Signes d'HVG |
Si
QRS fins ( pas de BBD ou de BBG)
|
||||||||
|
7)
Signes d'HVD |
Si
QRS fins ( pas de BBG ou de BBD)
|
||||||||
|
8)
Troubles de repolarisation |
si
pas de BBD ou de BBG
|
||||||||
|
9)
Diagnostic électrique |
|
||||||||
|
10)
Diagostics étiologiques possibles |
|
|
Dérivations et
Territoire |
|
|
DI
aVL |
latéral
|
Accident
vasculaire cérébrale et ECG
Prescrire 1997 ; Tome 17, n°178 : 761-765 : Les bonnes indications de
l'électrocardiogramme deuxième partie
A domicile l'ECG n'a probablement que rarement de conséquences thérapeutiques immédiates mais il permet de reconnaître les deux cardiopathies emboligènes les plus fréquentes
- la fibrillation auriculaire
- l'infarctus du myocarde
...ce
qui est bien loin d'être sans conséquence sur la thérapeutique ultérieure !
Ces cardiopathies emboligènes sont responsables selon les études de 6 à 23 % des AVC.
L'ECG très précoce a l'intérêt de pouvoir mettre en évidence un trouble transitoire qui peut avoir disparu lors de l'hospitalisation.
Hypothyroïdie et ECG
Prescrire 1997 ; Tome 17, n°178 : 761-765 : Les bonnes indications de
l'électrocardiogramme deuxième partie
Le terrain prédisposant aux coronaropathies ( ici
l'âge) doit faire craindre l'IDM a l'instauration du traitement.
l'ECG n'est certainement pas l'examen sensible et
spécifique mais il est de faible coût et sans danger.
Il reste donc, faute de mieux, l'examen a
faire avant mise sous traitement.
Prescrire 1997 ; Tome 17, n°178 : 761-765 : Les bonnes indications de
l'électrocardiogramme deuxième partie
Question tordue ...
L'ECG n'est plus de mise systématiquement avant la prescription d'un béta
bloquant
Chez un adulte de moins de 50 ans avec une hypertension modérée isolée la
découverte d'anomalie électrique serait une rareté sans sanction thérapeutique
...
... nos experts nationaux sont cependant toujours favorable à l'ECG
systématique dans le bilan de l'HTA. ( Recommandations
et références médicales : Diagnostic
et traitement de l'hypertension artérielle essentielle de l'adulte de 20 à 80
ans )
Grille
d'interprétation d'ECG vierge
|
|||||||||||||
|
Fréquence |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||
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|||||||||||||
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|||||||||||||
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|||||||||||||
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|||||||||||||
|
Onde
U |