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Cas clinique n°1 Nous supposons confirmées : la présence d'un étalonnage de 1 mV = 10 mm l'indication de la vitesse (25 mm / s) l'onde P est effectivement bien positive en D1 Fréquence : environ 6 grands carreaux entre 2 complexes QRS soit 50/mn Rythme : tracé régulier ;  ondes P présentes devant chaque QRS Espace  PR : 0,18 s constant ( entre 0,12 et 0,20) => rythme sinusal Largeur de QRS : = 0,08 s ( < 0,12s) => normale Axe de QRS :  amplitude maximum en D2 , plus proche de D1 que de D3, a peu prés identique en D1 et aVF => 45° => normal Onde Q anormale ? non Signes d'HVG : en l'absence de bloc de branche : non Lewis (RI - SI) - (RIII -SIII) : 3 mm (<+ 17) Sokolow-Lyon gauche (SV1 +RV5) : 33 mm (< 35 mm ) Signes d'HVD: en l'absence de bloc de branche : non Lewis (RI - SI) - (RIII -SIII) : 3 mm (> -14 ) Sokolow-Lyon droit ( RV1+ SV5) : 2 mm ( < 10,5) Troubles de la repolarisation : oui Onde T: ample pointue négative  en D2 D3 aVF et de V2 à V6 ST :  sus décalage ascendant en V1 et surtout V2 concave vers le haut avec surélévation du point J;  petit sous décalage en V4 QT : environ 0,48 s ; QTc = 0.4 RR (=1,10 s) +/- 0,04 soit 0.36   à 0,48 s Diagnostic électrique : · Rythme sinusal avec importants troubles de repolarisation  · avec une onde T probablement pas ischémique (  plutôt asymétrique) dans le territoire inférieur ( D2 D3 aVF) plus inquiétantes par l'aspect ample et pointu de V2 a V6  avec courant de lésion sous épicardique dans les précordiales droites et peut être sous endocardique en V4 Commentaires sur l'ECG Voir Modifications de l'ECG chez l'athlète Le PR long ( ici proche de la limite) est fréquent Le sus décalage de ST en V1-2 concave vers le haut avec surélévation du point J peut être considéré comme banal chez le sportif , de même les onde T négatives dans le territoire inférieur (D2 D3 aVF) L'aspect proche d'une hypertrophie G est banal aussi, de même que le QT long ( en fait le QTc est dans les normes) En revanche l'onde T négative de V2 à V6  justifie un bilan spécialisé. Retour cas clinique Retour intro

Bilan demandés
Echogardiographie : élimination d'une cardiomyopathie hypertrophique, avec une contraction tout à fait normale ; pas d'altération valvulaire ; pas d'épaississement pariétal. C'est le premier examen à faire avant toute épreuve d'effort.
ECG d'effort : jusqu' à 210 W sans normalisation
Bilan iono normal
Scintigraphie myocardique couplée à l'effort : jusqu'à 280 W avec F.C. 185 / mn et TA 19/9 ( durée 17 mn 15) ; pas de douleur. Persistance des ondes T négatives de la 6 à la 10 mn ( D2 D3 aVF et V6) avec disparition ensuite ; petite hypofixation localisée à la partie toute postérieure du territoire inférieur, réversible.

Il est alors conseillé d'interrompre les efforts de haut niveau ( compétition) et de prendre un traitement anti ischémique d'après l'un des spécialistes ; alors que ce traitement , en l'absence de diagnostic de certitude parait illogique à un autre.

Coronarographie : normale avec un aspect de coronaire droite dominante avec une IVP "un peu grêle" irriguant la partie postérieure de la paroi inférieure => pas de traitement

Évolution
Deux ans après l'activité sportive a été très diminuée ( 4 h / semaine) pour des raisons personnelles ; les troubles précordiaux ont disparu mais il persiste une onde T négative peu profonde en D3 aVF

Quatre ans après, même niveau d'activité sportive ( 4 h / semaine ) et réapparition des ondes T négatives en plus de D3 aVF en V4 V5
Nouvelle échogardiographie normale et nouvelle EE ( 240 w ) avec ondes T anormales persistant pendant l'effort et s'accompagnant d'un sous décalage de ST à 1,5 mm en V4 V6 au dernier palier. Disparition de l'ensemble des troubles en début de récupération puis progressivement négativation de T en V4 V6.
Après redicussion du dossier : avis consensuel pour une mise sous Sectral 200 mg / j " s'il n'en éprouve aucune gêne".

L'année suivante au repos sous béta bloquant les troubles électriques sont moindres mais s'accentuent à l'effort avec sous décalage de ST ...
Cette année enfin arrêt des béta bloquant en raison d'un asthme ...? non documenté . Il n'a pas de symptôme cardiaque et n'a pas refait d'ECG .. histoire à suivre.

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