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Association de Formation pour la Santé Région Nantaise |
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Répertoire des questions sur les TSO, provenant des médecins/pharmaciens de ville
1) Mon patient me dit consommer de l’héroïne, comment en être sûr ? 2) Mon patient vient en avance, comment être sûr qu’il n’en revend pas ? 4) Comment savoir que le dosage que j’ai prescrit est bon ? 8) Mon patient revient plus tard que prévu (plusieurs jours) qu’est que cela signifie ? 9) Mon patient me dit qu’il n’est pas assez dosé, comment le savoir ? 10) Mon patient part en vacances en France, à l’étranger ? 11) Mon patient dit mal dormir, et veut des somnifères. Que puis-je lui donner ? 12) Comment choisir entre buprénorphine et méthadone ? 13) Mon patient sniffe le subutex, que faire ? 14) Mon patient injecte le subutex, que faire ? 15) Quand dois-je demander à mon patient de diminuer son traitement ? 16) Il diminue alors que je ne veux pas, que faire ? 17) Mon patient est trop difficile pour moi, sa situation est trop complexe, que puis-je faire ? 18) Ma patiente est enceinte, que faire du traitement par MSO ? 20) Comment baisser un traitement ? 22) Mon patient a mal, il est sous buprénorphine 23) Mon patient a mal, il est sous méthadone Il y a 2 moyens d’objectiver une consommation d’héroïne :
Pour les opiacés d’action plus longue, l’apparition des signes est décalée, leur intensité diminue mais cela dure plus longtemps.
Continuer à prescrire le traitement, analyser la situation de ce patient : plusieurs cas de figure sont possibles.
Il veut être abstinent => il n’est pas assez dosé (surtout s’il décrit signe de sevrage et/ou craving, survenant en fin de dose et augmentant jusqu’à la prochaine prise). Il ne veut pas être abstinent il est sous dosé s’il décrit signe de sevrage et/ou craving. Dans le cas inverse il est assez dosé, augmenter n’aurait aucun impact sur sa motivation à être abstinent ou pas, il faut continuer à prescrire le traitement, donner les conseils de réduction des risques (matériel utilisé, prévention overdose…). Etre motivationnel sur ses consommations. S’il faut augmenter la posologie alors que ce patient est déjà sous 16 mg de buprénorphine, nous sommes au maximum de ce dosage : la buprénorphine n’est pas assez efficace pour calmer les signes chez ce patient. C’est une indication à prescrire la méthadone.
Il a été bien dosé, et reconsomme : remise en cause de l’objectif d’abstinence, recherche de déclencheurs (gros stress : deuil, séparation, entrée ou sortie de prison …), co morbidité psychiatrique se décompensant, situations à risque (ennui, douleur, culpabilité…) Je ne sais pas si son dosage est le bon : tester une augmentation de dose (surtout si le patient veut être abstinent).
Le bon dosage d’un traitement par buprénorphine ou méthadone est le dosage qui permet la disparition des signes de sevrage et du craving, et ce sur 24 heures. Le patient ressent soulagement, bien être. Le constat de ce bon dosage est important pour la suite, car sauf cas particulier (voir question n°) ce dosage n’a pas à augmenter.
Nous ne pouvons jamais être sûrs. Le cadre de début de traitement est primordial : détermination du dosage (si le patient est sous dosé, il sera tenté d’aller voir un autre médecin), délivrance fractionnée chez le pharmacien, voir le patient souvent en début de traitement (4 fois dans le 1er mois, cela crée du lien). Cela ne met pas à l’abri, mais limite le risque. Le repérage de la poly prescription est de la responsabilité de l’assurance maladie. Si cela est avéré, vous pouvez proposer un protocole avec le médecin de la caisse d’assurance maladie. C’est le protocole L324-1, nommé aussi protocole de l’ALD non exonérante. Utiliser le même formulaire que pour l’ALD exonérante. N e jamais faire ce protocole sans informer votre patient. En cas de non respect du protocole, les droits à remboursement peuvent être suspendus. Le médecin conseil peut convoquer le patient à tout moment (le plus souvent au début, ou quand ça dérape). Vous pouvez appeler le médecin conseil pour lui demander de convoquer le patient (mettre du cadre). Il faut conseiller au patient convoqué de se rendre à cette convocation.
En urgence, en dépannage seul les médecins habilités peuvent dépanner. Donc pas de relai possible par un médecin traitant, pour renouveler une ordonnance de méthadone. Ne JAMAIS prescrire de la méthadone si vous n’êtes pas habilité. Les patients sont informés d e cette impossibilité, la solution : adresser le patient à un CSAPA en urgence.
Réglementairement vous pouvez lui prescrire de la buprénorphine. Il faut toutefois s’assurer de la réalité de ce traitement en contacta nt soit le médecin prescripteur soit la pharmacie qui délivre. Si cela n’est pas possible prescrivez, mais sur une période de courte durée, en demandant à ce patient de revenir avec les coordonnées du médecin et/ou du pharmacien. Le principe est : il y a soit un risque de laisser un patient sans traitement, soit de favoriser une poly prescription. Afin de faire face au mieux à ces 2 risques on minimise le 2ème. (L’argument de fréquence joue en faveur du 1er risque).
Cela signifie qu’il a pris moins son traitement que prévu :
Il est important d’avoir une réponse précise à cette question. La détermination du dosage se fait cliniquement, au cours d’une consultation où le médecin recherche la disparition des signes de sevrage (signes de sevrage voir question 1) et du craving sur 24 heures. Alors que ce patient est équilibré, il peut exprimer des sursauts d’envie, avec manifestation clinique de sous dosage (spécificité des opiacés) (j’ai observé une mydriase dans cette situation), par conditionnement : sursaut de manque aux heures habituelles de consommation, dans le lieu, avec des personnes. L’envie ne dure pas. C’est le même phénomène que l’on retrouve chez les fumeurs. Stratégie d’évitement d’occupation, voir surfer sur l’envie.
L’organisation de relais de prescription peut être complexe, et nécessite toujours une anticipation. En France : il est possible de prescrire et de délivrer en 1 fois de manière exceptionnelle 14 jours de méthadone sirop, 28 jours de méthadone gélule et de buprénorphine. Au-delà il faut organiser un relai de prescription et de délivrance. Le plus simple contacter le CSAPA le plus proche du lieu de vacances. Liste sur internet. A l’étranger : pour l’espace Schengen il faut l’autorisation du médecin de l’ARS. Hors espace Schengen, il faut contacter l’ANSM (unité psychotrope et stupéfiant) qui délivre une attestation si le pays d’accueil exige cette attestation.
A ce stade il faut envoyer au médecin la note de l’ANSM sur le sujet, avec adresse du site informant pays par pays la réglementation locale, voire l’impossibilité d’emporter le traitement : https://www.incb.org/incb/en/psychotropic-substances/travellers_country_regulations.htm
Une règle importante mais non écrite : ne jamais initier un traitement par benzodiazépine ou apparenté chez des patients dépendants des opiacés : risque important d’une dépendance de survenue rapide (en quelques jours) au BZD, potentialisation des effets dépresseurs respiratoires. En pratique : hygiène du sommeil, du rythme veille-sommeil. Utilisation d’autres familles médicamenteuses : neuroleptiques, antidépresseurs sédatifs. Voir si sous dosage du MSO.
En médecine ambulatoire, le médecin ne peut initier que la buprénorphine, donc le choix ne se pose pas en début de traitement. En revanche on peut penser que la méthadone est indiquée d’emblée dans les situations suivantes :
Il faut donc adresser ce patient au CSAPA pour initier le traitement par méthadone.
Continuer à prescrire le traitement. L’utilisation en sniff du subutex est le mésusage le plus fréquent (bien plus que l’injection) et aussi le plus ignoré du médecin. La pratique du sniff est discrète, utilise un matériel facilement disponible (roule ta paille), pas de marque corporel en l’absence de sinusite. Ne pas partager la paille, réduire le comprimé en poudre aussi fine que possible, se rincer les narines après. Le sniff va provoquer un pic sérique donc un raccourcissement de la durée d’action, conseiller de prendre une partie de la dose en sub lingual pour garder une durée d’action de 24 heures. Discussion sur l’intérêt de passer en sub lingual, proposer la délivrance contrôlée, en cas de refus et ou d’échec se posera l’indication de la méthadone.
Sous dosage et correction de ce sous dosage par détournement de la voie d’abord (cette correction est aléatoire, car la solubilité du subutex limite l’apport par voie intraveineuse). Affection psychiatrique sous jacente avec recherche d’effet auto thérapeutique, avec auto agressivité. Douleur non traitée, émotions négatives (honte, culpabilité, ennui…) Véritable dépendance comportementale avec envahissement psychique de l’envie d’injecter (parfois phénomène de répulsion associée), anticipation, conditionnement…
La baisse et/ou l’arrêt de traitement n’est pas un objectif de soins. Ne jamais demander à baisser. Quand vous pensez que votre patient est prêt pour cette baisse (deuil des produits fait, cercle relationnel remodelé, réinsertion …bref votre patient va bien) l’interroger pour savoir s’il pense à la baisse, lui expliquer que la baisse est de sa propre décision, informer sur les modalités.
Vous ne voulez pas parce que vous voyez que ce patient n’est pas prêt. Vous avez sans doute raison, mais il est facile pour lui de passer outre. Il en prend moins. Il vient plus tard que prévu. Lui expliquer vos raisons, l’informer des 1ers signes qui indiqueraient une baisse mal tolérée : apparition d’envie de produit, difficultés relationnelles, trouble du sommeil, augmentation de consommation de psychotropes (BZD, alcool, cannabis…). Vous ne pouvez pas empêcher une baisse. Parfois les patients ont besoin de faire leur propre expérience.
Si votre patient pose des problèmes pour vous insolubles, vous devez vous faire aider : les professionnels du CSAPA peuvent vous aider par des conseils téléphoniques, voir vous rencontrer. Vous pouvez aussi l’adresser au CSAPA. Il sera accueilli par une équipe pluridisciplinaire, et quand son état se sera amélioré, le médecin ou l’infirmière vous contactera pour voir de quelle manière vous pourrez le suivre à nouveau.
Le dogme chez la femme enceinte : pas de signe de sevrage aux opiacés, c’est ce qui est délétère pour le fœtus. Donc continuer le traitement, le dosage va même être augmenté au 3ème trimestre. Diminuer autant que faire se peut les benzodiazépines. L’accouchement se fait en maternité de niveaux 2 ou 3. Le syndrome de sevrage néonatal n’est pas lié à la molécule utilisée, ni à son dosage, mais à la prise concomitante de benzodiazépines. Sa survenue est décalée donc pas de PRADO, possibilité que l’enfant aille quelques jours en unité de néonatalogie. Dans le cadre d’un appel d’un médecin sur ce sujet, proposer un accompagnement du médecin : vérifier l’observance au traitement, le bon suivi de la grossesse, organiser le bon déroulé de l’accouchement, le suivi en post partum immédiat de la mère et de l’enfant. Dans les situations difficiles l’UGOMPS
Il s’agit d’un patient qui se trouve en poly prescription, et la caisse demande plus précisément de ne plus prescrire en mode remboursable (vous pouvez prescrire en mettant NR sur l’ordonnance). Si vous n’êtes pas le médecin traitant, suivez la demande de l’assurance maladie. Si vous êtes le médecin traitant, il est possible de faire appel au médecin conseil, et lui demander d’accepter le remboursement de ce traitement avec l’aide du protocole L324-1 (ALD non exonérante). Dans ce cas de figure le médecin conseil va convoquer le patient, qui a tout intérêt à se rendre à cette convocation (dans le cas contraire le médecin conseil rend un « avis technique impossible » qui déclenche le non remboursement, et nous revenons au début de la question…). Il est peu recommander de prescrire en mode non remboursable, et c’est l’affaire de médecins plus habitués (en CSAPA).
Préalable : se fier à l’adage « il faut aller bien pour baisser, et non baisser pour aller bien ». La baisse est toujours du ressort du patient (attention : vérifier qu’il n’y ait pas l’injonction d’un tiers).La baisse et/ou l’arrêt du traitement n’est pas un objectif thérapeutique. Les baisses sont progressives (il est dit tous les 14 jours, mais tous les 28 jours est plus sécure), avec des paliers de 10% de la dose. Le principe est de ne pas ressentir de signes, pour pouvoir recommencer. Il peut arriver de ressentir des signes après plusieurs baisses : faire un palier plus long. L’apparition des signes de sous dosage est toujours décalée : à J5-J7 de la baisse. Vérifier que la baisse n’entraine pas une surconsommation d’alcool, de cannabis, de benzodiazépines etc…
Un 1/3 qui appelle pour donner une information, mais ne veut pas qu’on le cite, cela se voit souvent. Loin d’aider le médecin cela peut le para siter, au mieux il peut tendre des perches qui d’expérience sont rarement saisie, au pire cela peut entrainer incompréhension voir agressivité. L’auteur de ces lignes pourra vous raconter comment (il y a bien longtemps) il a failli se prendre une tasse de café dans la figure, dans ces circonstances.
Problème important puisque l’on considère que 60% des dépendants aux opiacés sont algiques : ils ont mal pour des expositions plus courtes et moins intenses que la population générale. C’est un facteur de rechute, de mésusage. Il faut savoir pourquoi le patient a mal, et la durée prévisible de cette douleur : il va avoir mal de manière intense pour une cause qui chez un autre fera beaucoup moins mal. Le palier 1 (ains et/ou paracétamol est possible) Le palier 2 n’est pas possible (blocage du récepteur par la buprénorphine rendant inefficace la codéine, ou le tramadol). Le palier 3 est possible sous certaines conditions : augmenter et fractionner en 2 ou 3 prises le dosage de la buprénorphine. Passer à des agonistes purs après l’arrêt de 48h environ de buprénorphine : les doses antalgiques seront plus élevées qu’en population générale. Le retour à la buprénorphine peut être difficile (nécessité d’arrêter jusqu’à l’apparition des 1ers signes de sevrages avant de réintroduire la buprénorphine). Si trop difficile faire le relai avec de la méthadone. La situation est complexe, il est toujours possible de se faire aider en appelant le CEIP : 02 40 08 40 73 ; mails : pharmacodependance@chu-nantes.fr
Problème important puisque l’on considère que 60% des dépendants aux opiacés sont algiques : ils ont mal pour des expositions plus courtes et moins intenses que la population générale. C’est un facteur de rechute, de mésusage. Il faut savoir pourquoi le patient a mal, et la durée prévisible de cette douleur : il va avoir mal de manière intense pour une cause qui chez un autre fera beaucoup moins mal. Avec la méthadone tous les paliers sont possibles. Le danger c’est l’overdose : donc titration prudente. Il est possible d’associer du palier 2, d’augmenter en fractionnant la méthadone, d’associer des agonistes purs (à l’exception du fentanyl et dérivés) Prendre avis auprès du CEIP : 02 40 08 40 73 ; mail : pharmacodependance@chu-nantes.fr
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